Навигатор гк: Группа компаний Навигатор

Содержание

Группа Компаний Навигатор

196

реалізованих
проектів

35

сертифікованих
співробітників

7

атестованих
розробників

Группа компаний Навигатор — это более 10 лет опыта создания сайтов и дилерских порталов, а также большой опыт внедрения Битрикс24 на крупных предприятиях. За плечами специалистов множество реализованных проектов: сайты под индивидуальный дизайн, сайты на шаблонах, интеграция интернет-магазинов с 1С, сайты для производственных предприятий и сферы услуг, решения для медицины.
Нам доверяют: НПО Высокоточные комплексы, НПО Аврора, Группа Базел, ЗАО Балтийский завод, ОАО Ленэнерго и другие.

Компетенції партнера

Группа компаний Навигатор — это более 10 лет опыта создания сайтов и дилерских порталов, а также большой опыт внедрения Битрикс24 на крупных предприятиях.
Сайты под индивидуальный дизайн, сайты на шаблонах, корпоративные сайты,  интернет-магазины, большой опыт интеграций с 1С (собственный отдел автоматизации на базе 1С-Предприятие) сайты для производственных предприятий и сферы услуг, решения для медицины.

Нам доверяют: НПО Высокоточные комплексы, НПО Аврора, Группа Базел, ЗАО Балтийский завод, ОАО Ленэнерго и другие.

Спеціалізація

  • веб-дизайн і розробка сайтів
  • системна інтеграція
  • реклама і просування сайтів
  • консалтинг
  • бізнес-консалтинг
  • розробка фірмового стилю
  • поставка та впровадження ПЗ
  • дистрибуція ПЗ
  • ІТ-аутсорсинг
  • 1С:Франчайзі
  • навчання

Костюм ГК Спецобъединение НАВИГАТОР-1 василёк, р. 96-100, рост 170-176 Кос 560/ 96/170 — цена, отзывы, характеристики, фото

Костюм ГК Спецобъединение НАВИГАТОР-1 василёк сделан из смесовой ткани с масло-водоотталкивающей пропиткой. Куртка имеет пояс с эластичной лентой на уровне боковых швов, рукава с манжетами и воротник стойку. Брюки оснащены усилительными накладками в области колен для защиты от повреждений. Благодаря большому количеству накладных карманов ручные инструменты и прочие мелочи всегда будут под рукой.

  • Тип мужской брючный костюм
  • Ткань смесовая
  • Плотность ткани, г/м² 240
  • Размер 48-50 (рост 170-176)
  • Рост, см 170-176
  • ГОСТ\ТУ ГОСТ 12.4.280-2014
  • Единиц в упаковке, шт 1
  • Цвет васильковый
  • Международный размер M (48-50)
  • Вес модели, кг 1.3
  • Защитные свойства от общих загрязнений, от истирания
  • Сигнальный нет
  • Состав ткани 35% хлопок, 65% полиэфир
  • Пропитка масло-водоотталкивающая
  • Световозвращающая полоса нет
  • Капюшон нет
  • Тип застежки молния
  • Показать еще

Этот товар из подборок

Комплектация *

  • Куртка;
  • Брюки;
  • Упаковка.

Параметры упакованного товара

Единица товара: Штука
Вес, кг: 1,30

Длина, мм: 410
Ширина, мм: 310
Высота, мм: 220

Произведено

  • Россия — родина бренда
  • Россия — страна производства*
  • Информация о производителе
* Производитель оставляет за собой право без уведомления дилера менять характеристики, внешний вид, комплектацию товара и место его производства.

Указанная информация не является публичной офертой

На данный момент для этого товара нет расходных материалов

НАВИГАТОР ГК — Калининград и Калининградская область

Адрес:
236000, Калининград, Черняховского ул., д. 6

Телефон:
  • +7 (4012) 716866
  • +7 (4012) 386866

  • Сайт:
    http://www.navigatorgrp.ru
    Описание:
    Навигатор

    Рубрики:

    Сводные данные НАВИГАТОР ГК

    В телефонном справочнике Kgregion.ru компания навигатор гк расположена в разделе «Безопасность», в рубриках «Охранные системы» и «Проектно-монтажные работы» под номером 72608.

    НАВИГАТОР ГК находится в городе Калининград по адресу Черняховского ул., д. 6. Почтовый индекс: 236000.

    Вы можете связаться с представителем организации по телефону +7(4012) 71-68-66 и +7(4012) 38-68-66. Для более подробной информации, посетите официальный сайт НАВИГАТОР ГК, расположенный по адресу http://www.navigatorgrp.ru.

    Режим работы НАВИГАТОР ГК рекомендуем уточнить по телефону +74012716866.

    Если вы заметили неточность в представленных данных о компании НАВИГАТОР ГК, сообщите нам об этом, указав при обращении ее номер — № 72608.

    Cтраница организации просмотрена: 137 раз

    Деятельность:
    • Охранные системы безопасности, системы оповещения
    • ОПС, противопожарные двери, ворота, пожарные шкафы, щиты, огнетушители.
    • Системы видеонаблюдения (CCTV), системы контроля и управления доступом.
    • Охрана стационарных объектов, транспорта, частных лиц, безопасность массовых мероприятий.

    О компании:
    Редактировать описание

    Отзывы о компании НАВИГАТОР ГК

    Не опубликовано ни одного отзыва. Добавьте свой отзыв о компании!

    В рубрике «Охранные системы» также находятся следующие организации:
    СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ РЕМОНТНО-СТРОИТЕЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ПРОТИВОПОЖАРНЫХ РАБОТ
    Адрес: Черняховск г., Пушкина ул., д. 32
    AUDIOSTYLING
    Адрес: 236029, Калининград, Горького ул., д. 21б
    АНТИВОР КОМПАНИЯ ФИЛИАЛ
    Адрес: 236000, Калининград, Дмитрия Донского ул., д. 5а, под. 1, оф. 204
    АРТКОМ
    Адрес: 236029, Калининград, Озерная ул., д. 25а, оф. 205
    АТТИКА-ЛС КОМПАНИЯ
    Адрес: 236006, Калининград, Коперника ул., д. 4
    БАГР
    Адрес: 236000, Калининград, Брамса ул., д. 32, оф. 2
    ВЕРТИКАЛЬ СТРОЙ ООО
    Адрес: Калининград г., Александра Суворова ул., д. 44
    ВИСМА
    Адрес: 236005, Калининград, Киевский пер., д. 1, эт. 3
    ВЛАДИМИР ЦЕНТР ЗАЩИТЫ АВТОМОБИЛЕЙ
    Адрес: 236010, Калининград, Победы просп., д. 31
    В рубрике «Проектно-монтажные работы» также находятся следующие организации:
    АРРУАН ПЛЮС
    Адрес: 236029, Калининград, Горького ул., д. 55, оф. 248
    БАЛТИГЛКАБЕЛЬ
    Адрес: 236000, Калининград, Мира просп., д. 138а
    ВОДИНЖСЕРВИС
    Адрес: 236000, Калининград, Мира просп., д. 136, оф. 210
    ГАММА GRAPHIC ПП
    Адрес: 236006, Калининград, Московский просп., д. 188
    ГЕО МАСТЕР
    Адрес: 236000, Калининград, Клиническая ул., д. 83
    КАЛИНИНГРАДГАЗИФИКАЦИЯ ПКБ
    Адрес: 236000, Калининград, Степана Разина ул., д. 27а
    КАЛИНИНГРАДГАЗПРИБОРАВТОМАТИКА
    Адрес: 236006, Калининград, Генерала Галицкого ул., д. 20
    КЛИМАТ-КОНТРОЛЬ
    Адрес: 236023, Калининград, Маршала Борзова ул., д. 90а
    МЕЛИОРАТОР
    Адрес: 236000, Калининград, Советский просп., д. 16, эт. 2, оф. 202
    В рубрике «Пожарная безопасность – материалы, оборудование» также находятся следующие организации:
    АТТИКА-ЛС КОМПАНИЯ
    Адрес: 236006, Калининград, Коперника ул., д. 4
    ВИСМА
    Адрес: 236005, Калининград, Киевский пер., д. 1, эт. 3
    НОЛЬ ОДИН
    Адрес: 236000, Калининград, Кирова ул., д. 1, эт. 4, оф. 411
    ПАРАГРАД ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВО
    Адрес: 236000, Калининград, Береговая ул., д. 40
    Р.И.М.
    Адрес: 236001, Калининград, Ялтинская ул., д. 66е
    СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ РЕМОНТНО-СТРОИТЕЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ПРОТИВОПОЖАРНЫХ РАБОТ
    Адрес: Калининград г., Потемкина ул., д. 5
    ЭСКОРТ ЦЕНТР ЗАО
    Адрес: Калининград г., Дмитрия Донского ул., д. 7
    АВИТОН
    Адрес: 236000, Калининград, Мира просп., д. 139
    АТТИКА-ЛС КОМПАНИЯ
    Адрес: 236006, Калининград, Коперника ул., д. 4
    В рубрике «Безопасность – средства защиты и наблюдения» также находятся следующие организации:
    C&K SYSTEMS
    Адрес: Калининград г., Брамса ул., д. 32/2
    АНТИВОР КОМПАНИЯ ФИЛИАЛ
    Адрес: 236000, Калининград, Дмитрия Донского ул., д. 5а, под. 1, оф. 204
    АРТКОМ
    Адрес: 236029, Калининград, Озерная ул., д. 25а, оф. 205
    АТТИКА-ЛС КОМПАНИЯ
    Адрес: 236006, Калининград, Коперника ул., д. 4
    БАГР
    Адрес: 236000, Калининград, Брамса ул., д. 32, оф. 2
    БАЛТИЙСКИЕ ТЕЛЕФОННЫЕ СЕТИ
    Адрес: 236023, Калининград, Лейтенанта Яналова ул., д. 42б
    ВЕРТИКАЛЬ СТРОЙ ООО
    Адрес: Калининград г., Александра Суворова ул., д. 44
    ВОСТОК-СЕРВИС
    Адрес: Калининград г., Литовский Вал ул., д. 48-50
    ЗЛАТНИК
    Адрес: 236040, Калининград, Звездная ул., д. 25а, оф. 5
    В рубрике «Охранные агентства» также находятся следующие организации:
    ОТДЕЛ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ОХРАНЫ ПРИ ОВД Г. ЧЕРНЯХОВСК
    Адрес: Черняховск г., Ленина ул., д. 31
    РОН ЧАСТНОЕ ОХРАННОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ
    Адрес: Черняховск г., Тельмана ул., д. 11
    БЕЗОПАСНОСТИ МОРЕПЛАВАНИЯ ОТДЕЛ
    Адрес: Балтийск г., Серебровская ул., д. 3
    ОТДЕЛ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ОХРАНЫ ПРИ ОВД Г. БАЛТИЙСК
    Адрес: Балтийск г., Водолазный пер., д. 5
    УПРАВЛЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ
    Адрес: Гурьевск г., Ленина ул., д. 15
    ОТДЕЛ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ОХРАНЫ ПРИ ОВД Г. СВЕТЛЫЙ
    Адрес: Светлый г., Горького ул., д. 13
    7 ФУТОВ
    Адрес: Калининград г., Железнодорожная ул., д. 12
    C&K SYSTEMS
    Адрес: Калининград г., Брамса ул., д. 32/2
    АВИТОН
    Адрес: Калининград г., Дмитрия Донского ул., д. 7, к. 311

    Популярная компания из рубрики Охранные системы:

    ВИСМА Калининград

    RNTI Media Group и ГК INMEDIA договорились о сотрудничестве — Навигатор Киров

    Поделись новостью
    с друзьями

     

    Топ-менеджеры крупнейших холдингов обсудили ряд актуальных направлений в работе на региональном медиарынке. В числе пунктов, по которым компании заинтересованы найти точки взаимодействия, следующие:

    1. Организация и проведение совместного регионального рекламного форума.

    2. Дружественное отношение на медиарынке при конструктивной и здравой конкуренции.

    3. Взаимопродвижение СМИ и сотрудников медиахолдингов.

    4. Прямая коммуникация на уровне руководства структур. 

    Стороны уверены, что такая коммуникация несомненно послужит толчком к развитию всего медиарынка Кировской области. 

    — Это безусловно, повысит эффективность нашего взаимодействия в медиасреде. Энергия всегда должна быть направлена на развитие, а в партнерстве обе стороны найдут точки для роста и взаимовыгодных возможностей. Наше управленческое кредо строится на двух позициях: открытости и добросовестной конкуренции. Последнее, только усилит позиции каждой структуры на медиарынке, — комментирует представитель  RNTI Media Group. 

    Поддержала коллег председатель регионального отделения Союза журналистов России Елена Урматская.

    — Сегодняшняя ситуация на рынке, в том числе в сфере средств массовой информации, диктует новые условия работы, взаимоотношений с клиентами и взаимоотношений с конкурентами. То, что два крупнейших медиахолдинга региона нашли общий язык и продумали план совместных действий, безусловно, должно положительным образом сказаться на общем информационном пространстве, — отметила госпожа Урматская в комментарии kirov.online. 

    Справка: 

    RNTI Media Group — крупнейший медиахолдинг в регионе с управляющей компанией в Кирове и филиалами в 21 городе России. По версии интернет-ресурса AllAdvertising, который специализируется на предоставлении информации о производителях и продавцах рекламы, в 2018/2019 межрегиональный холдинг RNTI Media Group Киров вошел в пятерку лидеров российского рынка в сфере рекламы в прессе. Лидерство в печатной рекламе позволило компании со штаб-квартирой в нашем городе войти в Топ-100 лучших рекламных агентств России, заняв 14 позицию, уступив лишь гигантам рынка с московской и питерской пропиской. 

    Бренды СМИ RNTI Media Group: «Первый городской канал», Радио «Мария FM», «Русское радио»,  «Дорожное радио», Портал «Народные страницы.ру», Радио «Maximum», Газета «Pro Город», Портал «Город Киров.RU», Журнал «Бизнес Класс», Газета «Навигатор Бизнес», Каталог покупок «Семья», Каталог «Под ключ», Издательский дом «Округа+», Газета «Народные страницы», Портал «Progorod», Портал «Клик Маркет». 

    Бренды ГК INMEDIA: Газета «Источник Новостей. Киров», Газета «Источник Новостей. Область», Газета «Источник Новостей. Сыктывкар», Газета «Бизнес Новости», Журнал «Человек Дела», Радио «Звезда ФМ»,  Радио «Эхо Москвы в Кирове», Портал 1istochnik.ru, Портал echokirova.ru, Портал bnkirov.ru, Портал хозяинкиров.рф. 

     

    Поделись новостью
    с друзьями

    Нашли ошибку в тексте? Выделите её и нажмите Ctrl + Enter

    Навигатор для большегрузов ускорит развитие рынка грузоперевозок

    Представленные на рынке навигаторы строят маршрут, ориентируясь на нужды легковых автомобилей, но для построения маршрута дальнобойщика на многотонной фуре требуется значительно больше параметров. Так, может оказаться, что путь проложен по трассе, на которую не допускаются тяжелые автомобили, или, что дорогу преграждает низкий мост, проехать под которым грузовик физически не может. Спрос на специальные навигаторы со стороны водителей грузовиков уже давно сложился, но компании-производители и поставщики GPS-навигаторов отвечали, что проблемы в отсутствии актуальных данных по ограничениям для грузовых ТС.

    Теперь же навигатор, созданный специально для грузовиков, представила на выставке компания BIA Technologies, это совместная разработка транспортной компании ГК «Деловые линии» и системного интегратора.

    Навигатор будет показывать не только специальные дорожные знаки, ограничения по весу и габаритам, но и данные по платным участкам, участкам, закрытым на ремонт или просушку. Актуальность данной информации будет физически проверяться специальной службой.

    Эти данные уже есть у «Деловых линий», поэтому компании и решили использовать их для создания навигатора», — объяснил на выставке руководитель по инновационным продуктам BIA-Technologies Антон Рудашевский.

    Мобильное приложение смогут установить все водители, функционал планируется достаточно широкий: например, можно будет установить ограничение по режиму труда и отдыха и приложение будет напоминать водителю, что пора спать.

    При построении маршрута используется более 30 параметров: особенности машины, особенности прицепа и текущей ситуации на дорогах. Учитывается даже, находится ли грузовик в собственности или, например, в лизинге. В основе математической модели построения маршрута лежит экспертиза, реальные данные по себестоимости и опыт «Деловых линий». Напомним, что компания была основана Александром Богатиковым в 2001 году, и с тех пор ее специалисты накопили огромный объем информации.

    Приложение уже тестируют на некоторых маршрутах «Деловых линий».

    «Навигатор — это эффективный инструмент который позволяет рассчитать и оптимизировать маршрут. Оператор может спланировать время прибытия в точку погрузки, транзита иливыгрузки. Зная плановый маршрут и отслеживая фактический, возможно спрогнозировать опоздание, оценить уровень подготовки водителя и многие другие параметры», — подчеркнули в пресс-службе транспортно-логистической компании.

    Скорость, пунктуальность, надежность, а также рыночная стоимость услуг, профессиональные водители и, конечно же, использование новых высокотехнологичный решений — это важные пункты в современном мире, отметил аналитик «АЛОР БРОКЕР» Сергей Королев. Поэтому применение специального навигатора для грузоперевозок на дальние расстояния необходимо, ведь программа позволяет экономить время поездки, затраты на штрафы, а также помогает рассчитать максимально удобный и безопасный маршрут для тяжеловоза, считает он.

    Навигаторы для легковых автомобилей стали ключевым инструментом в развитии рынка такси — автоматизация построения маршрута сняла ограничения на специалистов-водителей, расчет времени прибытия позволил пассажирам лучше планировать поездки, система распределения заказов сделала подачу такси практически мгновенной, рассуждает Королев, можно предположить, что новый навигатор для грузовиков совершит качественную революцию в грузоперевозках — сделает их более доступными и быстрыми.

    Ссылка на источник: https://regnum.ru/news/economy/2319190.html

    Виктор Бойко, ГК «Навигатор» — Понедельник

    «Главный конкурент для нас – это ценовой демпинг»

     

    Пандемия коронавируса, поставившая на грань выживания многие офлайн-отрасли, для некоторых предприятий открыла новые возможности для развития. Пока автопром переживает непростые времена, тольяттинская компания «Навигатор», построившая свой бизнес на продаже автозапчастей, запускает новые магазины и автосервисы в городах Самарской и Ульяновской областей. О том, как традиционный для Тольятти бизнес в наше время может быть успешным и приносить прибыль, «ПН» поговорил с руководителем «Навигатора» Виктором Бойко.

     

    – Виктор Викторович, четверть века назад в Тольятти не было ничего более простого и банального, чем открыть магазин по продаже автозапчастей. И все же вы выбрали именно этот путь. Почему?

    – Каждый выбирает дело по душе. Когда 25 лет назад мы открыли свой первый магазин на Борковской, 101, то буквально вложили в него все: лучшие идеи, проработанную стратегию, уникальную концепцию.

    Мы с самого начала хотели быть лучшими в этом секторе, поэтому сделали акцент на продаже только оригинальных автозапчастей с заводской гарантией. Это, конечно, не давало быстрой отдачи, ведь цены на качественный продукт чуть выше, чем в целом по рынку, но зато направление на качество очень круто отыгралось в течение длительного времени, завоевав доверие наших покупателей. Сейчас наша сеть насчитывает 14 магазинов в Самарской и Ульяновской областях.

     

    – Как вы наладили поставки фирменных запчастей с гарантией? У вас контракты с производителями?

    – Мы работаем напрямую с заводами-производителями либо с их официальными дилерами, которые представляют эти заводы в России. Это запчасти и аксессуары для автомобилей LADA и иномарок. Что касается ассортимента LADA, с него и начинали свою торговую деятельность. Сейчас сотрудничаем с дочерним предприятием АВТОВАЗа – «Лада-Имидж», которое имеет развитую сеть официальных дилеров. На наших магазинах можно увидеть знак «LADA-Dеталь», подтверждающий, что мы официальные партнеры структуры АВТОВАЗа.

    В связи с этим обстоятельством некоторые покупатели думают, что в наших магазинах можно приобрести только запчасти для LADA. На самом же деле мы продаем и предлагаем фирменные запчасти для иномарок. В магазинах есть стол заказов по иномаркам, где можно приобрести необходимые детали или оформить их под заказ, и товар покупателям доставят в короткий срок.

     

    – Как вы оцениваете рынок автозапчастей в Тольятти? Много ли у нас продается контрафактной продукции?

    – Запчасти в Тольятти продают многие компании, и это естественно для автомобильной столицы. Здесь обычному обывателю важно не ошибиться в качестве предлагаемых деталей. Экономя средства, потребитель порой рублем голосует за дешевые запчасти. А скупой, как известно, платит дважды.

    Если говорить о конкурентах, то среди местных компаний, конечно же, есть игроки со стажем. Но главный конкурент для нас – это ценовой демпинг.

     

    – Четыре года назад вы открыли свой первый автосервис. Не поздно решили развивать это направление?

    Идею открыть автосервис подсказали наши клиенты. Покупая продукцию в нашей сети и получая гарантии на оригинальные запчасти, они стали спрашивать, можно ли установить их на свои авто на нашей СТО и получить дополнительную гарантию. Идея нас заинтересовала.

     

    Вот так недалеко от нашего первого магазина открылся современный автосервис полного цикла, в котором есть и мелкосрочный ремонт, и кузовной ремонт с рихтовкой и покраской. В Тольятти функционирует множество автосервисов, но большинство из них организованы по «гаражному» типу. Мы от них кардинально отличаемся – у нас сервис формата дилера, с шоу-румом, современной приемкой, зоной ожидания, бесплатным кофе, Wi-Fi, с большими ТВ-панелями, по которым можно наблюдать ремонт своего авто. Люди хотят современного обслуживания и уходят от «гаражного» ремонта к некой цивилизации. Полагаю, мы удачно попали в эту тему.

     

    В итоге симбиоз работы розничных магазинов и автосервиса позволил нам закрепиться на рынке: наши магазины направляют клиентов в СТО, где им устанавливают купленные в нашей сети запчасти на автомобили. Еще на наших автосервисах буквально через месяц для удобства клиентов появятся подменные автомобили – это будут иномарки с кондиционером и коробкой-автоматом. Если нужно провести сложный ремонт, который занимает несколько дней, человек может уехать от нас на подменном авто.

     

    – Есть мнение, что иномарки можно ремонтировать только на фирменных СТО. Вы с этим согласны?

    – Конечно, официальные дилеры, торгующие иномарками, на гарантийный ремонт приглашают к себе. Но даже если такие автомобили приедут к нам, с гарантии они не слетят. Это очень важно, так как ломает сложившийся стереотип. Тем не менее, некоторые клиенты боятся уйти от официального дилера в период гарантии. Однако, как только она заканчивается, переходят к нам. А цены на услуги автосервиса у нас, надо сказать, при высоком качестве работ заметно ниже.

     

    – В Самарской области по итогам первого полугодия 2020 года наиболее пострадавшей от пандемии отраслью стал автопром. Снижение уровня производства – для вас это больше плюс или минус?

    – От этого я ожидаю больше плюсов. Конечно, многие пострадали от пандемии, и это связано прежде всего с тем, что люди стали экономить. АВТОВАЗ простаивал летом, некоторые компании прекратили свою деятельность, люди остались без работы. Снизились продажи новых авто – денег стало меньше, покупать новые машины стало сложнее. А вот отремонтировать свой автомобиль, вложив в него меньше средств, но при этом качественно его сделать и потом еще долго эксплуатировать – как раз наша тема.

    В Тольятти, к сожалению, закрылись несколько автосалонов известных марок. Но для нас появилась дополнительная возможность привлекать новых клиентов на обслуживание. К тому же при закрытии дилерских центров специалисты, проработавшие там долгое время, зачастую переходят на работу к нам. Это обученные профессионалы своего дела, с многолетним опытом работы.

     

    – Как вы выстраивали работу в период пандемии?

    – Автозапчасти вошли в перечень товаров первой необходимости, так что наша компания продолжила свою работу не смотря на карантин. Тем не менее было необходимо обеспечить социальную дистанцию, поэтому какое-то время продавали через окно. Этот период мы прошли с небольшими потерями. Также благодаря поддержке правительства вошли в проект льготного кредитования. Сохранили общую численность сотрудников, никого не сократили и не планируем. Выручка в период пандемии, конечно, снизилась, но весь персонал оставили на местах, и я считаю это большим достижением.

     

    – Как давно вы решили осваивать онлайн-продажи?

    – Совсем недавно, буквально в начале года. И всего через несколько месяцев стало ясно, что сделали этот шаг очень вовремя. Сейчас создаем абсолютно новый сайт, через который можно будет записаться на автосервис, подать заявку и стать нашим поставщиком и партнером. Клиенты, живущие в Самарской области, могут получить консультацию, где приобрести тот или иной товар. Также будем развивать доставку автозапчастей. И само собой в дальнейшем сделаем мобильное приложение.

     

    – Открытие представительств в других городах – смелый шаг. Сколько городов уже затестили ваши услуги?

    – «Навигатор» сейчас представлен в Самарской и Ульяновской областях, у нас десять магазинов в Тольятти, есть большой магазин в Самаре, 450 квадратных метров, два магазина в Сызрани с автосервисом и магазин в Димитровграде. Недавно мы заключили партнерское соглашение на открытие магазина в Республике Марий Эл.

     

    – Не боитесь снизить качество предоставляемых услуг?

    – Это самый первый вопрос, который мы обговариваем при заключении договоров во время открытия магазинов в других городах. Для нас данный момент принципиально важный – мы все 25 лет держали марку качественной продукции. У нас есть специальная команда, которая выезжает на место и контролирует стандарты работы компании. И есть очень важное условие – поставщиками запчастей в другие города являемся только мы.

     

    – Есть мнение, что именно выбросы автотранспорта наносят главный вред окружающей среде. Вы с этим согласны?

    – Больший вред экологии города наносят химзаводы, но выбросы авто со счетов сбрасывать, конечно, нельзя. Поэтому своим клиентам мы настоятельно рекомендуем установить на авто газовое оборудование: и пропан, и метан – экологически чистое топливо.

     

    – А среди ваших клиентов есть такие, кто пользуется гибридами или готов пересесть на электромобиль?

    – Да, есть владельцы электромобилей, но их пока совсем немного. Обычно такие машины — это второе или третье авто в семье. Но мы осваиваем и данное направление.

     

    – Тольятти еще может носить звание столицы автопрома или это уже утраченные регалии?

    – Я считаю, что эти регалии по-прежнему наши по праву. Хотелось бы, чтобы на город развивался и его благоустраивали, чтобы наши жители не уезжали на уикэнд в Самару или Казань, а проводили выходные здесь, в Тольятти. Хочу, чтобы у нас была нормальная современная набережная, где можно было бы погулять, отдохнуть вместе с семьей. Уверен, что набережная – это мечта всех жителей нашего города. У нас замечательная инфраструктура, нужны только вложения и контроль за ними.

    Navigator — Обзор gk

    Неверие из Германии, и они существуют уже некоторое время. Они дебютировали в 1997 году и с тех пор набирают обороты. «Навигатор» — их седьмой и последний релиз. Это также единственный альбом, который я слышал.

    Альбом начинается с брутального европейского дэт-метала. Но незадолго до того, как Disbelief попал в паз, потом еще и еще, и вы знаете, что это не ваш стандартный тариф. Уверенно принадлежат к ныне популярному жанру «экстремального металла», но при этом умеют звучать оригинально и интересно.Неверие — самая интересная находка.

    Группу движет рев вокалиста Карстена Ягера, который чертовски убивает его на «Navigator». Третья песня на альбоме, «The One», — сильная песня, отдаленно напоминающая Isis, прежде чем звучит настоящий дэт-метал. Чистый вокал в песне сделан хорошо, а Disbelief довольно хороши в атмосфере. Уже в следующей песне, «The Thought Product», есть нервный американский металлический рифф, а затем разбивка, которая состоит только из Пронга, а затем останавливается на некоторых стилях мелодичного дэт-метала.Это должна быть мешанина стилей, которая должна броситься в глаза, и все же Disbelief просто великолепно справится с этим.

    «Passenger» — потрясающая песня в стиле дум-метал, в которой чувствуется мелодичность без ущерба для тяжести. Середина альбома — это место, где Navigator действительно хорошо сочетается с вышеупомянутым «Passenger» и «Falling Down», который является угрюмым, но в высшей степени тяжелым и злобно звучащим треком. Завершает альбом еще одна сильная песня «Sacrifice». Медленное неуклюжее вступление сменяется чудовищным риффом, и эта песня просто разрушает.

    Disbelief демонстрирует отличный контроль над динамикой с помощью «Navigator», добавляя более медленные и мягкие пассажи к большинству песен и полностью подавляя вас, перейдя на секунду позже. Также помогает то, что продукция Navigator звучит явно олдскульно. В песнях есть определенное ощущение джема, и они растут на вас с последовательным прослушиванием.

    Navigator — альбом, который заслуживает прослушивания. Будь мужчиной!

    http://www.kvltsite.com

    Gamma Knife Radiation | Институт неврологии семьи Пикап

    Продвинутая техника визуализации

    Эволюция и успех радиохирургии гамма-ножом напрямую зависят от о доступных методах визуализации для определения местоположения опухоли или AVM.Стоматологический центр Гамма-нож (GK) должен иметь современные методы визуализации и специалисты по нейроонкологической радиологии для максимальной эффективности работы отделения и бригады GK. Hoag повезло, что у него есть и технологии, и персонал для сотрудничества по неврологическим пациентам и пациентам с гамма-ножом.

    Подробнее о расширенных Нейровизуализация доступна в Hoag.

    Гамма-нож излучения

    Передовая техника — это инновационный процесс, разработанный для лечения один из самых распространенных видов глиомы, мультиформная глиобластома.Этот лечение сочетает в себе функциональность гамма-ножа с передовыми технологиями. в диагностической радиологии, включая МР-спектроскопию Multivoxel сканирование. Эта уникальная комбинация нацелена на излучение за пределы местного объем опухоли, чтобы включить потенциальный путь злокачественной опухоли. Перед этим прорыв в технологической спектроскопии, невозможно было обнаружить где опухоль распространится или может распространиться.

    Клиническое объяснение

    Мультиформная глиобластома (GBM) — одна из самых распространенных и разрушительных опухоли головного мозга у взрослых.Самые успешные схемы лечения для ГБМ включают хирургическую резекцию, лучевую терапию и химиотерапию, с последующим усилением стереотаксической радиохирургии (радиохирургия гамма-ножом) и иммунотерапия. Несмотря на агрессивные методы лечения, злокачественная природа GBMs часто приводит к рецидиву опухоли. Девяносто процентов GBM повторяются на месте первоначальной опухоли. Помимо местного рецидива злокачественные глиомы часто распространяются предсказуемым образом по белому веществу проводящие пути в головном мозге. Именно благодаря этому механизму давнишние сражения против GBM часто проигрывают.

    Предсказуемые модели распространения злокачественных глиом

    Традиционные радиохирургические методы сосредоточены исключительно на локальной опухоли края, как определено увеличением гадолиния на МРТ. Однако недавние данные показывают, что, ориентируясь на «передний край» этих опухоли, их распространение по путям белого вещества может быть более эффективным остановился. Можно использовать последовательности FLAIR и сканирование Multivoxel MR-Spect для определения положительных областей за пределами Т1-взвешенного усиления гадолиния зоны.Нацеливание на эти зоны с помощью гамма-ножа оказывается успешным. метод преграды пути злокачественных глиом.

    Процесс обработки гамма-ножом

    1. Пациент госпитализирован утром в день операции. и начал на внутривенных жидкостях. Стереотаксический кадр безболезненно крепится к голове пациента. Эта рама головы является направляющим устройством, что обеспечивает фокусировку лучей гамма-ножа именно там, где проводится лечение. необходим. Перед лечением вводятся легкая седация и местный анестетик. к размещению рамы головы.Размещение рамы головы обычно занимает меньше 10 минут.
    2. Выполняются визуальные исследования, такие как МРТ, компьютерная томография и / или ангиография. Стереотаксическая рамка отображается в исследованиях изображений, позволяя врачей, чтобы точно локализовать цель.
    3. Команда врачей гамма-ножа использует трехмерный компьютер визуализация для разработки плана радиохирургического лечения пациента.
    4. Когда план лечения составлен, пациента помещают на гамма Кровать для ножей.К каске прикреплен стереотаксический головной каркас, содержащий 192 портала, через которые фокусируются лучи излучения. Рама и шлем предотвращает движение, обеспечивая точное выравнивание во время лечения.
    5. Команда «Гамма-нож» наблюдает за пациентом на протяжении всей процедуры. Действительный Лечение может длиться от 10 минут до двух часов. В течение процедуры, пациент не слышит и не чувствует, как действует гамма-нож. лучевое лечение.
    6. По окончании лечения каркас головы снимается, наложены повязки. применяются к участкам сайта булавки.Пациент наблюдается примерно в течение через час, затем выписан из больницы.
    7. На следующий день к пациенту обратилась медсестра по гамма-ножу для последующего наблюдения. а затем периодически для наблюдения за состоянием пациента.


    Загрузить Инструкции для пациентов с гамма-ножом.

    13 лучших занятий на этих выходных, включая Taste Of Worthington, Grandview Hop и Ярмарку штата Огайо

    Поздравляю с пятницей! Знаете ли вы, что ярмарка штата Огайо началась? Правильно, это официально сезон торта воронки.Но если ярмарка не для вас, не волнуйтесь. На этих выходных есть много других дел, так что давайте перейдем к делу. Вот 13 удивительных вещей, которые происходят в эти выходные.

    Погода

    Переменная облачность. Высота 79F.

    What: На кулинарном фестивале Taste of Worthington подают закуски, основные блюда и десерты из 17 различных местных ресторанов. Вход у ворот стоит 3 доллара с человека или 5 долларов с пары и детей до 6 лет бесплатно.Цены на продукты устанавливаются продавцами.
    Когда: 27 июля, 17:30 до 22:00
    Где: 450 W. Wilson Bridge Rd, Worthington

    What: TLC выступает с En Vogue на ярмарке штата Огайо в эту пятницу. Билеты начинаются от 25 долларов. Скрабы не разрешены.
    Когда: 27 июля, 19:00
    Где: Celeste Center, Ярмарка штата Огайо

    Что: Брит Флойд, дань уважения Pink Floyd, отмечает 45-ю годовщину Dark Side of the Moon на открытой площадке Express Live.Билеты 45 долларов при входе, 35 долларов вперед.
    Когда: 27 июля, 19:00
    Где: Express Live!

    What: GK U.S. Classic пройдет в эти выходные в Центре Шоттенштейна, где у гимнасток есть последний шанс пройти квалификацию на чемпионат США по гимнастике 2018 года. Ожидается, что в эти выходные будут соревноваться некоторые громкие имена, такие как олимпийская абсолютная чемпионка Симона Байлз и действующий абсолютный чемпион мира Морган Херд. Билеты начинаются от 20 долларов.
    Когда: 27 и 28 июля
    Где: Центр Шоттенштейна

    Погода

    Преимущественно солнечно.Высота 78F.

    What: Отправляйтесь в исторический центр города Канал, чтобы попробовать восхитительные ребрышки от пяти разных мастеров ребер и насладиться двумя сценами блюза. Также будет множество других продавцов еды.
    Когда: 27 июля, 17:00 до 23:00 и 28 июля, 12 часов вечера. до 23:00
    Где: Исторический центр города Канал Винчестер

    Что: Четвертый ежегодный фестиваль хип-хопа 2X2, представленный CoverMyMeds, включает две сцены с более чем 30 различными выступлениями в течение дня.Также будет множество баталий по брейк-дансу для всех возрастов, художников-граффити, грузовиков с едой и детских поделок.
    Когда: 28 июля 2018 г.
    Где: 3440 W. Broad St.

    Что: Прогуляйтесь по Грандвью-авеню, чтобы провести расслабляющий и веселый вечер. Grandview Hop предлагает живую музыку, местные магазины и искусство , еда и всплывающий пивной сад.
    Когда: 28 июля, 17:00 до 21:00
    Где: Grandview Ave.

    Что: Rally For The Ranch — центральное автомобильное шоу в Огайо, полностью бесплатное и открытое для публики.Посмотрите более 100 различных уникальных, исторических и гоночных автомобилей.
    Когда: 28 июля, 11.00-15.00
    Где: Easton Town Center

    What: Эта охота за мусором представляет собой творческое сочетание традиционной охоты за мусором и ползания по барам. Охота включает восемь различных местных баров, включая Brothers Drake, Two Truths и Oddfellows, а также множество призов, которые можно выиграть в течение ночи. Все доходы идут в пользу сборщика денег Pelotonia. Билеты всего 10 долларов.
    Когда: 28 июля, 18:00 до 21:00
    Где: Brothers Drake, Short North

    Что: Food Truck and Fun Fest в Уайтхолле включает 35 различных фургонов с едой и две сцены с музыкой в ​​течение всего дня. Также будет детская зона занятий и поделок, пивная палатка и торговая палатка.
    Когда: 28 июля, 11.00 — 22.00
    Где: Yearling Rd.

    Погода

    Переменная облачность.Высота 79F.

    What: Ярмарка штата Огайо возвращается в новый прекрасный год! Хотите ли вы насладиться концертами, едой, аттракционами или покупками, на ярмарке есть все. Челси расскажет вам обо всем, что касается Ярмарки штата Огайо, здесь.
    Когда: 25 июля — 5 августа
    Где: Выставочный центр Огайо и выставочный комплекс

    Что: Тревор Ноа — ведущий «Дейли Шоу» и веселый политический комик, и он будет в это воскресенье на Ярмарке штата Огайо.Билеты начинаются от 35 долларов. Вход на ярмарку включен в стоимость билета.
    Когда: 29 июля, 19:30
    Где: Celeste Center, Ярмарка штата Огайо

    What: BrewDog Short North проводит мероприятие «Ремесленное и ремесленное пиво», где вы делаете именно это, пьете пиво и делаете поделки. Каждый месяц вы можете попробовать свои силы в новом проекте DIY. Билеты 25 долларов.
    Когда: 29 июля, 12:00 до 15:00
    Где: BrewDog Short North

    Вы успешно подписались!

    Опыт семей с услугами семейной навигации в сети лечения аутизма

    Abstract

    ИСТОРИЯ И ЦЕЛИ: Семьи детей с расстройствами аутистического спектра (РАС) часто сталкиваются с проблемами при навигации по нескольким системам для доступа к услугам.Семейная навигация (FN) — это модель для предоставления информации и поддержки для доступа к соответствующим услугам. Было проведено несколько исследований для изучения эффективности ФН для семей с детьми с РАС. В этом исследовании использовались смешанные методы, чтобы (1) охарактеризовать услуги FN, полученные в выборке семей в Сети лечения аутизма; (2) изучить изменения в активности, о которой сообщают родители, в функционировании семьи и в напряжении воспитателя; и (3) изучить опыт семей с услугами FN.

    МЕТОДЫ: Характеристики семьи и исходы родителей, включая активацию родителей, функционирование семьи и напряжение опекунов, были собраны у 260 родителей в Сети лечения аутизма.Описательная статистика и линейные смешанные модели использовались для целей 1 и 2. Подвыборка из 27 семей была опрошена об их опыте использования услуг FN для достижения цели 3.

    РЕЗУЛЬТАТЫ: Количественные результаты для целей 1 и 2 выявили изменчивость в услугах FN и улучшение родительской активности и напряжения опекунов. Качественные результаты выявили вариабельность семейного опыта на основе различий в реализации ПС (т. Е. Того, как семьи были ознакомлены с БС, типом услуг, интенсивностью и сроками), а также ощущали ли они улучшение навыков и доступа к ресурсам.

    ВЫВОДЫ: Результаты показывают, что адаптация FN происходит в разных системах оказания медицинской помощи и может привести к сильно различающимся исходным результатам и семейному опыту. Выбор времени для оказания услуг по лечению семейной медсестры и получения информации о ведении дела может способствовать этой вариативности для семей с детьми с РАС.

  • Сокращения:
    ASD —
    Расстройство аутистического спектра
    ATN —
    Сеть лечения аутизма
    CGSQ —
    Опросник для опекунов
    FN —
    Семейная навигация
    9025

    Семейная навигация (FN) — многообещающая модель, используемая для уменьшения неравенства в отношении здоровья детей с хроническими заболеваниями.Небольшое исследование изучило широко распространенную инициативу по внедрению FN в нескольких местах для детей с расстройством аутистического спектра.

    Что добавляет это исследование:

    Эффективность FN зависит от множества факторов, таких как сроки оказания услуг, семейные факторы, ведение дел и потребности в услугах. Мы описываем уроки, извлеченные из различных моделей FN, и даем рекомендации по созданию и внедрению FN для детей с расстройствами аутистического спектра.

    За последнее десятилетие рост распространенности расстройств аутистического спектра (РАС) перегрузил системы обслуживания семей с детьми с РАС. 1 Семьи часто испытывают проблемы с навигацией по нескольким системам и доступом к необходимым услугам, 2 , что приводит к высоким неудовлетворенным потребностям. 3 Семейная навигация (FN), адаптированная на основе навигации для пациентов, представляет собой модель, помогающую семьям получить доступ к услугам, облегчая координацию услуг, наставничество и обучение защите интересов. 4 Несколько исследований было использовано для изучения эффективности ФН для семей с детьми с РАС.

    Модели навигации для пациентов были впервые использованы для уменьшения неравенства в лечении рака за счет адаптации помощи для пациентов и лиц, осуществляющих уход. 5 Первоначальные модели были расширены, чтобы акцентировать внимание на семьях, выходить за рамки системы медицинского обслуживания и нацеливаться на другие хронические состояния, такие как РАС. Файнберг и др. 6 были одними из первых, кто протестировал FN с семьями детей из группы риска по РАС. 6 Результаты показали, что дети, получившие ФН через 1 неделю — 3 месяца после постановки диагноза, имели больше шансов получить диагностическую оценку РАС, чем контрольная группа, и в семьях наблюдалось улучшение социальной поддержки и воспринимаемого стресса, но не активации пациента. 6 Авторы другого исследования протестировали навигацию по пациентам для маленьких детей с РАС и обнаружили, что те, кто получил навигатор сразу после постановки диагноза, имели больший успех в планировании и выполнении рекомендованных посещений. 7 Эти данные свидетельствуют о том, что FN ассоциируется с улучшением семейных исходов и что выбор времени FN важен, но не совсем понятен.

    Сеть «Аутизм говорит о лечении аутизма» (ATN) в сотрудничестве с Управлением ресурсов и служб здравоохранения профинансировала Исследовательскую сеть по лечению аутизма в области физического здоровья, которая сформировала объединенную сеть, состоящую из 12 центров по всей Северной Америке.В 2015 году ATN проверил 17 290 детей на РАС, диагностировал 5199 новых случаев РАС и оказал помощь 21 591 человеку с РАС. ATN поручила сайтам сети внедрить FN, что позволило сайтам интегрировать FN в существующие модели клинической помощи, тем самым предвосхищая вариативность. Учитывая ограниченные данные об эффективности конкретных моделей ЛН, лимитах финансирования, а также институциональных и географических различиях, сайтам были предоставлены резюме существующей литературы по навигации пациентов и моделям ЛН, а также даны инструкции по разработке программы ЛН в рамках существующей структуры клинической практики.В результате сайты внедрили FN с разным персоналом, типами, количеством и сроками оказания услуг. В таблицах 1 и 2 мы суммируем реализацию услуги FN на сайтах ATN и описываем разницу между группировками сайтов (например, сначала обследование и сначала FN). В этом исследовании мы использовали смешанные методы, чтобы (1) охарактеризовать услуги FN, получаемые выборкой семейств в ATN; (2) изучить изменения в активности, о которой сообщают родители, в функционировании семьи и в напряжении воспитателя; и (3) изучить опыт семей с услугами FN.

    ТАБЛИЦА 1

    Контекстная информация о предоставлении услуг FN и вариативности их реализации в ATN

    ТАБЛИЦА 2

    Количественное описание группы выборки

    Методы

    Количественные методы использовались для характеристики полученных услуг FN (цель 1) и изучения изменений в результатах семьи ( цель 2). Были проведены углубленные интервью, чтобы получить представление об опыте семей с услугами FN (цель 3). Утверждение институционального наблюдательного совета было получено в Массачусетской больнице общего профиля и на каждом участке.

    Выборка, набор и процедуры: цели 1 и 2

    Количественная выборка была взята из всех 12 участвующих участков. Координаторы исследования обратились к семьям сразу после того, как их ребенку поставили диагноз РАС, или в течение 3 месяцев после постановки диагноза, чтобы пригласить к участию. Критерии отбора включали (1) быть родителем или основным опекуном ребенка с РАС в возрасте до 12 лет, которому был поставлен диагноз и / или который был оценен в центре ATN в течение 3 месяцев с даты согласия, (2) способность выполнять оценки на английском языке. и (3) предоставление информированного согласия.Предпочтительным протоколом исследования было включение семей до получения услуг FN. Несколько центров ( n = 7) решили не изменять существующую клиническую практику, потому что FN уже осуществлялась через ATN. Следовательно, семьи из этих мест могли получить услуги FN до зачисления на учебу в рамках обычного ухода. Хотя эта группа сайтов отклонилась от протокола исследования, она предоставила интересную возможность задокументировать вариативность процессов реализации (таблица 1). Таким образом, выборка была разделена на 2 группы: те, кто прошел базовое обследование до получения услуг FN (первая группа обследования), или те, кто получал услуги FN до базового обследования (группа FN-first) (рис. 1).Для целей 1 и 2 было зарегистрировано 260 участников на 12 сайтах ATN.

    РИСУНОК 1

    Выборка по цели, количеству участков и количеству участников.

    Семейные навигаторы заполнили форму встречи, чтобы отслеживать тип предоставленных услуг FN, дату услуги, продолжительность услуги и способ доставки. Анкеты для последующего наблюдения были отправлены родителям в электронном виде через 45–60 дней после первого контакта с БН (первая группа опроса) или даты согласия (первая группа НБ).

    Количественные показатели

    Демографические данные

    Персонал исследования собрал исходный демографический вопросник, самостоятельно сообщенный родителями, который включал возраст, доход, почтовый индекс, местонахождение (например, сельское, пригородное, городское), расу и / или этническую принадлежность, образование родителей , язык, доступ к услугам и история болезни ребенка.

    Встречи и услуги

    Была собрана информация об услугах FN, интенсивности и направлениях (таблица 3). Форма встречи была сформирована на основе консенсуса между сетевым комитетом FN.

    ТАБЛИЦА 3

    Встречи с FN, услуги FN и направления, полученные группой

    Три исхода в семье: активация пациента, функционирование семьи и напряжение опекуна оценивались с помощью вопросника на исходном уровне и при последующем наблюдении.

    Показатель родительской активации для пороков развития

    Родительский показатель активации для порока развития — это шкала из 13 пунктов, оценивающая родительские знания, навыки и уверенность в самоуправлении детей, основанная на исходном показателе активации пациента. 8 Показатель родительской активации для пороков развития также включает шкалу от 1 до 4, показывающую уровень активации родителей (более высокие баллы указывают на большую активацию). Улучшение было определено как увеличение на 1 балл в баллах родительской активации между исходным уровнем и последующей оценкой.

    Устройство для оценки семьи

    В этом исследовании использовалась подшкала общего функционирования семьи устройства для оценки семьи, состоящая из 12 утверждений, оцененных от полностью согласен 1 до категорически не согласен. 4,9 Более высокий средний балл свидетельствует о более низком уровне функционирования семьи. Поскольку балл ≥2 считается проблематичным, улучшение было определено как переход от проблемного к непроблематичному в период исследования.

    Опросник по уровню стресса у опекуна

    Опросник по уровню стресса у воспитателя (CGSQ) — это шкала из 21 пункта, разработанная для семей с детьми с эмоциональными и поведенческими расстройствами. 10 Создается общая (глобальная) оценка и 3 промежуточных оценки (объективная, интернализирующая, экстернализирующая).Улучшение CGSQ определялось как снижение на 1 балл или более или отсутствие увеличения по любой из субшкал в период исследования, при этом более низкие баллы указывают на меньшую нагрузку на лиц, осуществляющих уход.

    Выборка, набор и процедуры: цель 3

    Для качественного исследования была отобрана удобная подвыборка из 27 семей. Девять сайтов предоставили данные, по крайней мере, по 2 интервью на каждый сайт. Чтобы иметь право на участие, родители должны были (1) принять участие в количественном исследовании и (2) принять решение повторно связаться с ними для интервью.Исследовательская группа связалась с заинтересованными семьями и получила устное согласие. Два исследователя провели 30-минутные телефонные интервью с использованием полуструктурированного руководства по собеседованию, посвященного эффективности FN, межсистемным отношениям, влиянию служб FN, препятствиям и областям улучшения. Участникам было выплачено 25 долларов. Все интервью записывались и дословно расшифровывались агентством по контракту и проверялись на точность исследователями.

    Анализы

    Анализ целей 1 и 2

    Описательный и двумерный анализ был проведен для всех демографических, предикторных и конечных переменных.Количественный анализ проводился отдельно для каждой группы. Для семейных исходов изменения от исходного уровня до последующего оценивались с использованием линейной смешанной модели с уровнем наблюдения в качестве результата, исходным уровнем в качестве предиктора и местом в качестве случайного фактора. Сообщенные оценки показывают изменение от исходного уровня к последующему с помощью SE. Мы также оценили возможные предикторы (например, образование родителей, количество встреч, услуги по ведению дел, школьные услуги и информационные услуги) для меры активации родителей, устройства для семейной оценки и улучшения CGSQ в апостериорных многомерных логистических регрессиях.Сообщаются только статистически значимые ассоциации.

    Анализ цели 3

    Рамочный подход использовался для определения тем в NVivo 11 двумя обученными сотрудниками (MKC и OJL), которые завершили каждый этап (т. Е. Управление данными, определение и тестирование тематической структуры, а также описательные и пояснительные отчеты ) независимо. 11 Были определены и уточнены темы и подтемы, чтобы наилучшим образом представить данные и достичь окончательного консенсуса. Затем были выбраны иллюстративные цитаты.

    Результаты

    Большая часть выборки была застрахована: 3,3% из первой группы опроса и 7,8% из выборки FN-first не были застрахованы. Годовые семейные доходы варьировались от <30 000 долларов США до> 75 000 долларов США, при этом наибольшая часть семей зарабатывала> 75 000 долларов США (первый опрос = 45,1%; первый FN = 30,3%). Семьи были хорошо образованы, более 85% из них окончили хотя бы какой-то колледж. Не было заметных различий в демографических характеристиках между теми, у кого не было исходных данных или данных последующей оценки для обеих групп (см. Таблицу 4).

    ТАБЛИЦА 4

    Демографические характеристики и результаты для всей выборки

    Цель 1: Характеристики услуг FN

    Описательная статистика выявила вариабельность в интенсивности встреч с FN с диапазоном от 0 до 8 встреч в группе FN first (большинство между 0 и 3). Почти 20% в группе FN-first сообщили о 0 встречах с FN после базовой оценки, вероятно, из-за получения услуг FN до базовой оценки; однако 51% субъектов получили> 1 встречу между исходным уровнем и последующим наблюдением.(Были зафиксированы только услуги FN, которые были предоставлены между исходным уровнем и последующей оценкой.) Диапазон встреч в группе первого опроса составлял от 0 до 12, при этом 71% участников получили 1 встречу (71%) и 23% с> 1 встреча (таблица 3).

    Семьдесят шесть процентов родителей в группе FN-first получили по крайней мере одно направление (среднее значение = 1,89; SD = 1,65). Среднее количество услуг для этой группы составило 3,97 (SD = 1,6; межквартильный размах = 3,0–5,0). Среднее количество услуг, полученных первой группой опроса, составило 3.66 (SD = 1,34; межквартильный размах = 3,0–4,0). Пятьдесят два процента родителей в этой группе получили по крайней мере одно направление (среднее значение = 1,09; стандартное отклонение = 1,36).

    Цель 2: Изменение исходов родителей

    Активация родителей

    Значительное улучшение родительской активации наблюдалось для первой группы FN (β = 3,06; SE = 1,15; P = 0,012). Услуги по ведению случая были связаны с улучшением активации пациента (отношение шансов = 2,94; P = 0,01) в первой группе FN.

    Функционирование семьи

    Не было обнаружено статистически значимых изменений ни для одной из групп.

    Штамм лиц, осуществляющих уход,

    Статистически значимых улучшений общего напряжения лиц, осуществляющих уход, не было ни в одной из групп. Наблюдалось значительное снижение интернализирующего напряжения для первой группы обследования (β = −.29; SE = 0,01; P = .006) и группы FN-first (β = −.18; SE = 0,07; P = 0,012). Не было значимой связи между услугами, оказываемыми ФН, и нагрузкой на лиц, осуществляющих уход (Таблица 5).

    ТАБЛИЦА 5

    Модели регрессии для изменения результатов родителей

    Цель 3: Качественные результаты интервью

    Были определены три взаимосвязанные темы и 11 подтем (рис. 2). Контекстные, средовые и семейные факторы способствовали изменчивости БН, вместе влияя на навыки и ресурсы, приобретаемые родителями. Все темы объясняли точку зрения родителей на то, в какой степени их потребности были удовлетворены с помощью услуг FN (Таблица 6).

    РИСУНОК 2

    Концептуальная модель, изображающая факторы, которые повлияли на восприятие семьями того, удовлетворены ли их потребности, и полезность услуг FN в ATN.

    ТАБЛИЦА 6

    Факторы, влияющие на восприятие семьями того, были ли удовлетворены их потребности, и полезность услуг FN в ATN и иллюстративные цитаты

    Тема 1: Различия в услугах FN

    Услуги FN широко варьировались. Следующие подтемы способствовали восприятию полезности БС и тому, были ли удовлетворены потребности: (1) изменчивость осведомленности о семейном навигаторе и получаемых услугах БС и (2) изменчивость в интенсивности, типе и сроках предоставления услуг БС.

    Информация о семейном навигаторе и предоставляемых услугах

    Некоторые семьи не знали, что у них есть семейный навигатор. Это могло быть связано с сайтами, использующими разные титулы FN (например, социальный работник, медсестра), и / или замешательством родителей, поскольку они взаимодействовали со многими поставщиками услуг. Другие семьи знали своего семейного навигатора, но не имели достаточной информации об услугах, которые мог предоставить этот человек.

    Различия в интенсивности, типе и сроках обслуживания FN

    Важными факторами стали различия в интенсивности, типе и сроках предоставления услуг.Перспективы родителей варьировались в зависимости от семейных факторов, таких как их готовность к диагностике, имеющаяся поддержка и знание РАС. Некоторые семьи сообщили, что получали много услуг, в то время как другие получали ограниченные услуги. Часто родители говорили, что ограниченное общение с мореплавателями было менее полезным. Напротив, некоторые семьи считали, что интенсивность и тип встреч с навигаторами не так важны, как простое знание того, что кто-то может их поддержать. Сроки были важной подтемой, поскольку семьи выразили разные предпочтения в отношении получения услуг FN сразу после постановки диагноза или по прошествии некоторого времени.

    Тема 2: Разнообразие родительских навыков и полученных ресурсов

    Восприятие родителями навыков и ресурсов, которые они приобрели с помощью услуг FN, возникло в качестве второй темы. Среди родителей, сообщивших о приобретении навыков и ресурсов, возникли следующие подтемы: (1) осведомленность об образовательных, общественных, медицинских и психиатрических услугах и возможность доступа к ним и (2) механизмы выживания и поддержка.

    Осведомленность об образовательных, общественных, медицинских и психиатрических услугах и возможность доступа к ним

    Некоторые семьи считали, что они узнали о том, как получить доступ к потенциальной поддержке и ресурсам в различных условиях, тогда как другие этого не сделали.

    Механизмы выживания и поддержка

    Большинство семей, которые сообщили об осведомленности о своем семейном навигаторе, сообщили, что узнали о более широком сообществе семей, которые разделяли аналогичный опыт, включая некоторых семейных навигаторов, которые сами были родителями, которые предлагали механизм выживания и поддержки.

    Тема 3: Семейные, контекстные и экологические факторы, способствовавшие опыту БС

    Семейные, контекстные и средовые факторы способствовали возможности семей получить доступ к услугам, что могло повлиять на их общее восприятие полезности БС и удовлетворенности семьи .

    Семейные факторы

    Восприятие родителей частично основывалось на их личных обстоятельствах и потребностях (например, готовность родителей к диагностике ребенка). Те родители, у которых было больше личных ресурсов и знаний о диагнозе ребенка, считали, что FN была менее полезной, в то время как другие родители чувствовали себя подавленными и нуждались в поддержке FN.

    Контекстуальные и средовые факторы

    Ведение дела, страховое покрытие, время и доступность специализированных услуг оказали влияние на восприятие родительских семей.Эти 4 подтемы часто возникали вместе (Таблица 4).

    Родители в этой выборке определили ведение случая как основную потребность, но испытали недостаток такого ведения. Родители считали, что должна была быть дополнительная информация об услугах и о том, как подключиться к каждой услуге, без необходимости следить за услугами и отстаивать их индивидуально.

    Неадекватность страхования была названа многими родителями проблемой для доступа к услугам, что способствует их восприятию услуг FN.Один из родителей объяснил, как неадекватное страхование затрудняет получение своевременного нейропсихологического обследования и услуг для ее ребенка из-за типа предлагаемых услуг и своевременности услуг, покрываемых страховкой. Списки ожидания для получения формальной оценки, направлений и услуг также были определены как сложные для семей.

    Существовали большие различия в доступности услуг, сообщаемых родителями, в зависимости от местоположения (например, сельское, пригородное), что также влияло на восприятие родителями полезности услуг FN.Хотя семейные навигаторы, казалось, поддерживали семьи независимо от их местонахождения, отсутствие специальных услуг привело к ухудшению восприятия FN.

    Обсуждение

    Это исследование было разработано, чтобы предоставить описание услуг FN для семей с детьми с РАС и изучить раннее влияние FN путем сбора количественных и качественных данных о семейном опыте. Количественные данные показывают, что интенсивность услуг по уходу за детьми варьируется, и что в группе FN-first было выявлено небольшое улучшение в родительской активации и интернализации напряжения опекунов, тогда как в группе первого исследования было выявлено только снижение интернализации напряжения опекунов.Качественные результаты показывают, что опыт семей с услугами FN варьировался в зависимости от того, знали ли семьи о семейном навигаторе и услугах FN, а также от времени, интенсивности и типа получаемых услуг FN. Кроме того, их опыт отличался в зависимости от того, чувствовали ли они, что приобрели навыки и ресурсы. На перспективы также повлияли семейные, контекстные и средовые факторы.

    В совокупности эти результаты указывают на проблемы и положительные результаты, результатом которых являются различные модели FN на сетевых сайтах.Хотя Broder-Fingert и др. 12 начали определять реализацию FN, используя картирование процессов и качественное исследование, на сегодняшний день четкое определение FN для семей с детьми с РАС не опубликовано. Следовательно, услуги FN в ATN не были явно определены или предписаны, что допускало вариативность и гибкость в реализации. В этом исследовании мы намеревались изучить естественную программу FN на сайтах ATN, чтобы охарактеризовать вариативность моделей обслуживания, изменение результатов, сообщаемых родителями, и опыт семей.

    Качественные данные свидетельствуют о том, что услуги FN не всегда были четко описаны или хорошо известны семьям, что может быть возможным объяснением ограниченного изменения во времени исходов, сообщаемых родителями, в количественных результатах. Кроме того, семьи заявили о необходимости ведения пациентов. Только 30% группы FN-first получили управление делами во время их встреч с FN, однако услуги по ведению дел были связаны с улучшением родительской активации для этой группы. Возможно, из-за того, что ЛН возникла так близко к постановке диагноза, ведению больных уделялось меньше внимания.Однако вариативность терминологии и совпадение типов услуг, возможно, способствовали такому низкому проценту. Например, семейные навигаторы на некоторых сайтах могли сообщать о предоставлении «услуг по ведению пациентов», тогда как другие сообщали об этих же услугах как о «помощи со школой / услугами системы образования». Дальнейшее внимание следует уделять определению и измерению управления делами как услуги FN, поскольку этот термин является широким и может охватывать диапазон обязанностей.

    В этом исследовании мы обнаружили доказательства улучшенной родительской активации для семей в группе FN-first, что не соответствовало предыдущей работе Feinberg et al. 6 В нашей выборке семьи, получившие ФН до базовой оценки, сообщили об улучшении активации в течение этого времени, что подчеркивает важность включения этого результата в будущие исследования ФН для этой популяции. Также возможно, что более активные родители с большей вероятностью будут искать услуги FN и быть более вовлеченными в любое время и, следовательно, с большей вероятностью будут получать и сообщать о преимуществах услуг FN.

    Сроки предоставления услуг FN оказались важной темой в качественных данных, так что у семей были разные предпочтения в отношении получения услуг FN либо сразу после постановки диагноза, либо по прошествии некоторого времени.Количественные данные также указывают на важность выбора времени. Улучшение родительской активации было показано только для семей в местах, которые не влияли на клинический поток, таким образом, предоставляя услуги FN, когда это необходимо, независимо от протокола исследования. Существующие исследования показали, что получение навигации во время диагностики приводит к успешному планированию и посещению. 7 Кроме того, более раннее вмешательство приводит к более оптимальным результатам для развития и поведения. 13 В недавней литературе также высказывается предположение, что первая встреча с семейным навигатором имеет решающее значение для успешного внедрения сервисов FN. 12 Первостепенное значение имеет своевременное проведение первой встречи. Учитывая вариабельность, описанную в текущем исследовании, необходимо дополнительное исследование сроков предоставления услуг FN, которое учитывает предпочтения и потребности семей в дополнение к изучению рабочих процедур сайта, чтобы облегчить успешную первую встречу.

    Количественные данные, триангулированные с качественными результатами, выявляют ранние сигналы для улучшения родительских результатов. Однако наши результаты также поднимают много вопросов для будущих исследований.Во-первых, текущее исследование смогло зафиксировать ограниченный по времени опыт работы с услугами FN только для подмножества семей. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы изучить, как потребности семей могут меняться со временем и как модели FN могут эффективно реагировать на эти меняющиеся потребности. Также необходимы исследования сроков и интенсивности предоставления услуг FN, а также того, как информировать лиц, осуществляющих уход, о FN. Эта рекомендация имеет решающее значение, поскольку в настоящее время существует только 3 исследования, оценивающих модели навигации с семьями детей с РАС. 6,7,12 Дальнейшие исследования также должны быть сосредоточены на улучшении сбора данных об удовлетворенности услугами FN, рейтингах навигаторов по выполнимости предоставления услуг и пропускной способности, процессах реализации и продольном изучении эффективности услуг FN. 14 Наконец, необходимы дополнительные исследования стратегий вовлечения семейных семей в дополнение к лонгитюдным исследованиям, направленным на удовлетворение потребностей семей с течением времени.

    Наши результаты предоставили более тонкое понимание необходимости сбалансировать вариации в услугах FN на основе индивидуальных, семейных, контекстных, экологических и переменных процесса обслуживания, а также подчеркнули необходимость разработки модели услуг FN, которая приводит к более высокой вероятности положительное влияние.На уровне организации следует разработать формулировку миссии и четкое определение целей услуг FN для повышения осведомленности и осведомленности семьи о программе. Ключевые заинтересованные стороны, в том числе семьи, семейные навигаторы, поставщики услуг и исследовательский персонал, должны быть привлечены для обеспечения понимания и обратной связи по формулировке миссии и целей. На уровне объекта услуги и ожидания FN должны быть четко описаны и доведены до семей. Кроме того, следует разработать процесс поддержки семейных навигаторов в выявлении и использовании сильных сторон семьи при разработке стратегий решения конкретных проблем и потребностей, особенно с учетом сроков оказания услуг семейной сети.

    Это исследование не было разработано для полного охвата предоставления услуг FN в ATN. В этом пилотном исследовании мы изучили вариативность опыта семей с количественной и качественной точек зрения на в значительной степени репрезентативной выборке семей, пользующихся услугами ATN. Однако выборка не может быть обобщенной, потому что выборка ATN была хорошо образована и в первую очередь застрахована. Другие группы населения могут иметь другие взгляды и опыт предоставления услуг БС.

    Проблемы, связанные с реализацией программы FN и протокола исследования, могут быть результатом сложности, связанной с изучением уязвимых групп вскоре после постановки диагноза, так что клинические потребности семей имели приоритет над дизайном исследования.Дизайн исследования с двумя группами имеет ограничения. Услуги FN, которые имели место до базовой оценки для группы FN-first, не были зафиксированы, что не позволяет точно оценить влияние услуг FN. Кроме того, фактически было получено мало услуг FN. Следовательно, более крупная выборка или более длительный период наблюдения могли дать больший эффект. Для тех, кто получил FN до базовой оценки, ожидалось отклонение в сторону нуля. Однако улучшение в этой группе все же наблюдалось.Возможно, увеличение количества посещений было лучшим показателем улучшения родительской активации.

    Расхождения в обслуживании между двумя группами также могут быть результатом двухгрупповой структуры данных и ограничивают полезность результатов исследования, поскольку мы не можем количественно определить, сколько посещений FN первой группы получило до базовой оценки. Такое изменение является ограничением, но также имеет преимущества, поскольку оно отражает и отражает истинные модели предоставления услуг и опыт реализации.Это также верно для семей, участвовавших в качественных интервью из группы FN-first. Данные о продолжительности задержки в предоставлении услуг FN (например, время между диагностикой и получением услуги группой) отсутствовали. Кроме того, было невозможно произвести выборку участников случайным образом, что привело к потенциальной систематической ошибке при выборе выборки.

    В настоящее время нет источника продольных данных, который фиксировал бы последние данные о каждом пациенте, посещенном в ATN. Таким образом, мы не можем сравнивать количественные или качественные подвыборки с текущей популяцией ATN.Несмотря на то, что текущее исследование смогло зафиксировать изменение во времени исходов, сообщаемых родителями, все семьи в исследовании должны были получить услуги FN до, во время или после периода исследования, что не привело к отсутствию группы сравнения. Следовательно, возможно, что изменение родительской активации могло быть результатом факторов, не учтенных в текущем исследовании, таких как получение раннего вмешательства, школьных или общественных ресурсов, а не только результатом получения услуг FN. Однако модели многовариантной регрессии показали, что ведение случая было связано с улучшенной родительской активацией.Существующая литература также предполагает, что период времени, в течение которого диагностировали РАС, является стрессовым для семей. 15 Также возможно, что улучшение родительских результатов было связано с установлением их новых родительских ролей. Наконец, многомерные регрессионные модели улучшения результатов в семье были определены после завершения анализа и, следовательно, являются исследовательскими и не корректируются для множественного тестирования.

    Выводы

    Реализация FN является многофакторной, включая время предоставления услуг, семейные факторы, ведение дел и предполагаемую потребность в услугах.Результаты исследования показывают, что ПН реализуется по-разному в разных системах оказания медицинской помощи, что приводит к очень разным исходным результатам и семейному опыту. Необходимы дальнейшие исследования для изучения эффективности ФН с течением времени и в соответствии со сложными потребностями детей с РАС и их семей.

    Сноски

      • Принята к печати 27 января 2020 г.
    • Адресная переписка с Морганом К. Кроссманом, Отдел общей академической педиатрии, Массачусетская больница общего профиля, 125 Nashua Street, Suite 840, Boston, MA, 02114.Электронная почта: mcrossman {at} buildingbrightfutures.org
    • РАСКРЫТИЕ ФИНАНСОВОЙ ИНФОРМАЦИИ: Авторы указали, что у них нет финансовых отношений, имеющих отношение к этой статье, которые следует раскрывать.

    • ФИНАНСИРОВАНИЕ: При поддержке гранта T32HS000063 Агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения. Авторы несут полную ответственность за содержание, которое не обязательно отражает официальную точку зрения Агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения. Деятельность Сети по лечению аутизма (ATN) поддерживается Autism Speaks и соглашением о сотрудничестве UA3 MC11054 через Министерство здравоохранения и социальных служб США, Управление ресурсов и служб здравоохранения, Программу исследований здоровья матери и ребенка в больницу общего профиля Массачусетса.Эта информация или содержание и выводы принадлежат авторам и не должны рассматриваться как официальная позиция или политика, а также не должны предполагаться какие-либо одобрения со стороны Управления ресурсов и служб здравоохранения, Министерства здравоохранения и социальных служб США, правительства США или аутизма. Говорит. Эта работа проводилась через сеть Autism Speaks ATN, которая выступает в качестве сети исследования физического здоровья по вмешательству аутизма.

    • ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ: Авторы указали, что у них нет потенциальных конфликтов интересов, которые следует раскрывать.

    • Авторские права © 2020 Американской педиатрической академии

    Влияние программы виртуальной навигации для пациентов на состояние поведенческого здоровья пациентов в отделении неотложной помощи: рандомизированное клиническое испытание | Неотложная медицина | Открытие сети JAMA

    Ключевые моменты español 中文 (китайский)

    Вопрос Уменьшает ли предложение виртуальной навигации для пациентов количество госпитализаций пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с кризисом поведенческого здоровья?

    Выводы В этом рандомизированном клиническом исследовании было меньше госпитализаций в дни, когда была доступна программа навигации (55.1%) по сравнению с днями с обычным уходом (63,1%), хотя разница не была статистически значимой. Значительно меньше пациентов, которые использовали навигационную программу, имели последующие встречи с диагнозом членовредительства в течение 45 дней по сравнению с пациентами, которые получали обычную помощь (36,8% против 45,5%).

    Значение Хотя первичный результат не достиг статистической значимости, имеется сильный сигнал о потенциальной положительной пользе в области, в которой отсутствуют доказательства, что предполагает необходимость дополнительных инвестиций и исследований в этой области.

    Важность Число пациентов, обращающихся в отделения неотложной помощи (ED) за психиатрической помощью, продолжает расти. Психиатры часто дают консервативные рекомендации о приеме пациентов, поскольку отсутствуют надежные амбулаторные службы для тщательного наблюдения.

    Объектив Оценить, снижает ли доступность 45-дневной программы навигации по поведенческому здоровью и виртуальному пациенту количество госпитализаций среди пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи с кризисом или потребностью в поведении.

    Дизайн, обстановка и участники В этом рандомизированном клиническом исследовании приняли участие 637 пациентов, которые обратились в 6 отделений неотложной помощи в городских и пригородных районах в рамках крупной интегрированной системы здравоохранения в Северной Каролине с 12 июня 2017 г. по 14 февраля 2018 г .; пациенты наблюдались до 45 дней. Подходящие пациенты были в возрасте 18 лет и старше, с кризисом психического здоровья и завершенной телепсихиатрической консультацией по неотложной помощи. Доступность вмешательства «поведенческое здоровье — виртуальная навигация пациента» была случайным образом распределена по определенным дням (с понедельника по пятницу с 7:00 до 19:00), так что в двухнедельном блоке было 5 дней вмешательства и 5 дней обычного ухода; 323 пациента обратились в те дни, когда была предложена программа, и 314 пациентов обратились в обычные дни лечения.Анализ данных проводился с 7 марта по 13 июня 2018 г. с использованием подхода «намерение лечить».

    Вмешательства Программа навигации по поведенческому здоровью и виртуальному пациенту включала видеосвязь с пациентом в отделении неотложной помощи и телефонную связь через 24–72 часа после выписки, а затем, по крайней мере, еженедельно в течение 45 дней.

    Основные результаты и мероприятия Первичным результатом было преобразование обращения в отделение неотложной помощи в госпитализацию.Вторичные результаты включали 45-дневные контрольные встречи с диагнозом самоповреждения и обращение за неотложной помощью после выписки.

    Результаты Среди 637 участников 358 (56,2%) были мужчинами, а средний возраст (SD) составлял 39,7 (16,6) лет. Коэффициент конверсии составил 55,1% (178 из 323) в группе вмешательства по сравнению с 63,1% (198 из 314) в группе обычного ухода (отношение шансов 0,74; 95% ДИ 0,54–1,02; P = 0,06). Процент встреч пациентов с последующими встречами с диагнозом самоповреждения был значительно ниже в группе вмешательства по сравнению с группой обычного ухода (36.8% [119 из 323] против 45,5% [143 из 314]; P = 0,03).

    Выводы и значимость Хотя первичный результат не достиг статистической значимости, имеется сильный сигнал о потенциальной положительной пользе в области, в которой отсутствуют доказательства, что позволяет предположить, что необходимы дополнительные инвестиции и исследования в виртуальные программы поведенческого здоровья.

    Регистрация пробной версии Идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT03204643

    Психиатрическая помощь пациентам с кризисными состояниями психического здоровья часто оказывается в отделениях неотложной помощи (ED), что приводит к длительным срокам пребывания в ED, госпитализации и высокому уровню рецидивов.В Северной Каролине, например, 27% пациентов, выписанных из отделения неотложной помощи, возвращаются через 30 дней. 1 Использование ED в качестве основного источника медицинской помощи влияет как на качество ухода за пациентами, так и на использование ограниченных ресурсов системы здравоохранения.

    Ограниченный доступ к интегрированным ресурсам охраны психического здоровья на уровне сообществ перед лицом необходимости отказаться от деинституционализации был связан с этим растущим кризисом в сфере психиатрической помощи. 2 Из-за отсутствия как скоординированных ресурсов, так и своевременного надлежащего последующего наблюдения многие пациенты с кризисными состояниями психического здоровья без необходимости помещаются в стационарные психиатрические учреждения. 2 Для оказания помощи пациентам в кризисных ситуациях с психическим здоровьем были разработаны различные стратегии, включая использование общественных кризисных центров для обеспечения буфера между амбулаторными учреждениями и отделениями неотложной помощи, создание отдельных подразделений в медицинских отделениях неотложной помощи для психиатрических пациентов, 3 -5 и использование телеповеденческих медицинских консультаций в отделениях первичной медико-санитарной помощи и отделениях неотложной помощи и отдельно стоящих специализированных отделениях неотложной помощи только в психиатрических учреждениях. 6 -8

    Поскольку вероятность повторной госпитализации у пациентов без хотя бы одного запланированного амбулаторного приема после выписки из больницы была в два раза выше, другие работали над улучшением последующего наблюдения после выписки. 9 Одно исследование, в котором оценивали периодические проверки по телефону после выписки из отделения неотложной помощи, продемонстрировало снижение на 30% попыток самоубийства. 10 Программа навигации для пациентов также была предложена в качестве потенциального способа устранения пробелов в последующем наблюдении на уровне сообщества и фрагментации. 11 В пилотном исследовании было показано, что вмешательство коллеги-навигатора меняет взгляды пациентов на использование ED в качестве источника первичной медико-санитарной помощи. 12

    Атриум Здоровье покрывает 2.3 миллиона пациентов в Северной Каролине, Южной Каролине и Джорджии и предоставляет услуги по охране психического здоровья для 22 отделений неотложной помощи. Atrium Health не сможет обеспечить персональное вмешательство навигатора в каждый ED, что сделало бы телездравоохранение или виртуальную модель важным для осуществимости и масштабирования. Существующая инфраструктура предлагает телепсихиатрические консультации в отделениях неотложной помощи пациентам с кризисом поведенческого здоровья; однако программа наблюдения за пациентом после выписки отсутствовала.

    Сеть инноваций по усовершенствованию больниц — это общенациональная программа, координируемая центрами услуг Medicare и Medicaid по сокращению предотвратимых заболеваний, приобретенных в больницах, и использования больниц.В качестве участника сети инноваций по усовершенствованию больниц цель Atrium Health заключалась в разработке эффективных стратегий по сокращению ненужных госпитализаций и повторных госпитализаций по поводу психического здоровья. Даже если пациент может пройти психиатрическое обследование в отделении неотложной помощи, трудно обеспечить эффективное лечение в такой среде, потому что лечение часто требует времени, терапевтической среды, группового взаимодействия и успокаивающей среды. У большинства врачей-терапевтов есть 2 варианта: выписать пациента обратно в его или ее текущее социальное положение или принять пациента.По перечисленным причинам в отделении неотложной помощи происходит небольшая стабилизация, поэтому рекомендацией по умолчанию часто является госпитализация, что приводит к высоким показателям госпитализации. В этом исследовании оценивается доступность программы, предлагающей дополнительную поддержку. Некоторые пациенты, которые не смогли бы поступить в стационар, могут быть выписаны с дополнительной поддержкой. Эта программа является вариантом для ED и сообществ, у которых нет специального кризисного центра или, как это имеет место во многих сообществах с центром, когда спрос на кризисную психиатрическую помощь превышает предложение.

    Основная цель этого рандомизированного клинического исследования, проводившегося с 12 июня 2017 г. по 14 февраля 2018 г., состояла в том, чтобы определить, снизила ли доступность виртуальной амбулаторной программы телепсихиатрической консультации на основе ЭД количество госпитализаций среди пациентов с кризисом поведенческого здоровья. . Целью не было оценивать эффективность программы для тех, кто участвовал.Потенциал этой программы по сокращению количества госпитализаций заключается в том, что психиатр-консультант будет более уверенно рекомендовать выписку в те дни, когда он или она знает, что для пациента доступна программа поведенческого здоровья — виртуальная навигация пациента (BH-VPN) (рисунок). Пациенты, обратившиеся в дни вмешательства (n = 323), получили такую ​​же оценку психиатра и телепсихиатрическую консультацию, что и пациенты, которые обратились в обычные дни лечения (n = 314). Исследование было одобрено Наблюдательным советом Института Адварры, который предоставил отказ от согласия пациентов, поскольку они определили, что исследование представляет не более чем минимальные риски для участников и что отказ не повлияет отрицательно на их права и благополучие.Полный протокол испытания доступен в Приложении 1. Это исследование проводилось в соответствии с Сводными стандартами отчетности по клиническим испытаниям (CONSORT).

    В этом рандомизированном клиническом исследовании единицей рандомизации был день, когда было доступно навигационное вмешательство пациента, создавая примерно равное количество дней, когда программа BH-VPN была доступна (группа вмешательства), и дней, когда она была недоступна ( контрольная группа).С 12 июня 2017 г. по 14 февраля 2018 г. в этом исследовании приняли участие шесть отделений неотложной помощи из городских и пригородных районов компании Atrium Health. Пациенты наблюдались в течение 45 дней после выписки из отделения неотложной помощи. Два ED являются автономными, а остальные физически подключены к больницам. В начале исследования участвовали 2 ED, а через 2 месяца было добавлено 4 ED, чтобы количество пациентов соответствовало возможностям группы навигации.

    Пациенты, которые соответствовали следующим критериям, имели право на участие: (1) обращались в участвующий отдел неотложной помощи и нуждались в психиатрической консультации в связи с кризисом психического здоровья по мнению врача отделения неотложной помощи, (2) прошли телепсихиатрическую консультацию, как указано в электронном медицинском сообщении. записи, (3) инициировали телепсихиатрическую консультацию с понедельника по пятницу с 7:00 до 19:00 (когда BH-VPN доступна для группы вмешательства), и (4) были в возрасте 18 лет или старше на момент поступления в отделение неотложной помощи.

    Пациенты с нейрокогнитивными нарушениями, такими как деменция, не имели права на получение услуг в рамках программы BH-VPN. Вмешательство было разработано для пациентов с нормальным познанием в значительной степени потому, что навигаторам необходимо было иметь возможность надежно подключаться через телефонную связь. Потребности в амбулаторной помощи пациентов с когнитивными расстройствами, такими как деменция, отличаются от потребностей пациентов с психическими расстройствами или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Многие нейрокогнитивные расстройства являются дегенеративными и прогрессирующими, и проблемы, которые вряд ли могут быть решены путем тщательного наблюдения с виртуальным навигатором.Однако, поскольку не существовало надежного способа однозначного исключения пациентов с нейрокогнитивными нарушениями из обеих исследуемых групп, они были включены в анализ намерения лечиться.

    В дни вмешательства программа BH-VPN была доступна для регистрации пациентов. Навигатор представилась через видео в отделении неотложной помощи пациентам, которые считались подходящими для выписки, чтобы инициировать терапевтический контакт, включила пациента в программу и объяснила услуги навигации.Коммуникационная стратегия была разработана в партнерстве с пациентом, включая оптимальное время контакта, номера телефонов, включение и исключение поддерживающих лиц и типы последующего наблюдения за поведенческим здоровьем, указанные в самоотчетах пациента и рекомендациях психиатрической консультации. Также были изучены препятствия на пути к лечению, чтобы обеспечить направление к соответствующим ресурсам сообщества. Направления включали, помимо прочего, консультирование, психиатрию, врачей первичной медико-санитарной помощи, транспорт, лекарственные средства, программы управления медицинским обслуживанием, продовольственные банки и ресурсы для лечения наркозависимости.Направления были сделаны в контексте источника плательщика пациента, географии и предпочтений пациента. В состав навигаторов входили 2 лицензированных клинициста по поведенческому здоровью (включая E.H.), имеющих опыт работы с пациентами в кризисных ситуациях и ресурсы по поведенческому здоровью сообщества.

    Вмешательство было разработано для обеспечения тщательного и регулярного наблюдения. Наличие такой программы может успокоить телепсихиатра, который в противном случае не уверен, когда и будет ли пациент следить за ним, когда он или она пытается решить, принять или выписать пациента.Благодаря качественной оценке, которая будет опубликована отдельно, клиницисты сообщают, что им гораздо удобнее выписывать пациента, если известно, что имеется навигатор, чтобы проверить пациента и убедиться, что все назначения своевременны.

    Пациенты получали дополнительный телефонный звонок от навигатора в течение 24–72 часов после выписки из отделения неотложной помощи, затем, по крайней мере, еженедельно в течение 45 дней. Один или оба навигатора могут следить за пациентом во время его регистрации.Последующая оценка проводилась при каждом телефонном контакте, которая включала скрининг на безопасность суицидальных мыслей (повторная оценка Колумбийской шкалы оценки степени тяжести суицида), 13 напоминание о приеме, оценка барьеров при приеме, наблюдение за получением лекарств, наблюдение за расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ вверх, поддерживающее слушание, психообразование, поддержка ресурсов сообщества и дополнительное кризисное планирование. Если предполагалось, что пациент склонен к самоубийству, то навигатор рекомендовал перевести его в мобильное кризисное отделение, позвонил в службу 911, чтобы полицейский проверил пациента (проверка здоровья), или позвонил в службу 911, чтобы доставить пациента в отделение неотложной помощи в соответствии с инструкциями действующий стандарт ухода.Пациенты завершили свое участие через 45 дней после выписки из реанимации или раньше, если (1) их кризис психического здоровья разрешился, (2) существующая программа управления медицинской помощью, не связанная с исследованием, взяла на себя ответственность, (3) они решили прекратить программу, (4) они не удалось связаться после выписки из отделения неотложной помощи (4 звонка за 12 дней) или (5) они отказались от участия до выписки из отделения неотложной помощи.

    Обычная помощь состояла из лицензированного клинициста по поведенческому здоровью (нефизика), который проводил первоначальную оценку по телефону со всеми пациентами, направленными врачом неотложной помощи для телепсихиатрической консультации.Врач-психиатр получил информацию о недавних факторах стресса, опасных мыслях или поведении, истории психиатрического лечения, социальной истории и сопутствующей информации. После этого предварительного сбора информации пациенты были осмотрены психиатром с помощью видеоплатформы. Во время виртуальной консультации психиатр опросил каждого пациента, выполнил подробное обследование психического статуса, а также оценку суицидного риска на основе информации, полученной в Колумбийской шкале оценки степени тяжести самоубийств, 14 , и поставил диагноз с рекомендациями по лечению для ED. врач.

    Когда было рекомендовано стационарное психиатрическое лечение, но во время консультации для пациента не было доступной койки, психиатр выполнил первоначальные предписания о приеме психиатрических препаратов и наблюдении, чтобы немедленно начать лечение в отделении неотложной помощи. Пациентам, которым не требовалось стационарное психиатрическое лечение, психиатр давал рекомендации по лечению. Кроме того, в руководящих принципах системы здравоохранения рекомендуется, чтобы врач отделения неотложной помощи предоставил контактную информацию в местное психиатрическое учреждение округа или района или в учреждение по лечению наркозависимости и / или проконсультировался с лечащим врачом.

    Первичным результатом было преобразование из неотложной помощи в госпитализацию. Данные о поступлении были получены с помощью существующего в системе здравоохранения процесса извлечения медицинских карт, который заполняет реестр улучшения качества. Реестр позволяет централизованно управлять койками с несколькими штатами в стационарных отделениях психиатрических больниц. Персонал, занимающийся абстракцией, не знал об исследовании. Использование этого реестра позволило собирать данные о госпитализации как внутри, так и за пределами Atrium Health.

    Вторичные исходы оценивали использование неотложной помощи, включая стационарное лечение, наблюдение и приемы неотложной помощи в любом учреждении Atrium Health. Мы изучили частоту госпитализаций в один и несколько центров в течение 30 дней (как только для стационарных пациентов, так и для стационарных пациентов плюс наблюдение) и показатели использования в течение 45 дней (в стационарах, наблюдениях и ED). Также была исследована 45-дневная скорость возвращения в реанимацию после телепсихиатрической консультации. Записи о смертях и Международная статистическая классификация болезней и проблем со здоровьем , десятая редакция кодов выставления счетов за членовредительство (R45.851, R45.850, T50.902A, X78.8XXA, T14.91, T42.4X2A, X83.8XXA, T43.502D, T43.592A, T43.202A, T65.92XA, T43.502A, X78.8XXD, X78.9XXA, T43.202D, T43.212A и T43.222D) были собраны.

    Оценивалась 45-дневная частота повторных обращений (стационарных или амбулаторных) с диагнозом членовредительства. В соответствии с прагматическим дизайном исследования и для возможности недифференциальной оценки исходов все данные по исходам были собраны и доступны в рамках обычного ухода. 15

    Риски безопасности и отчетность

    Независимые эксперты по поведенческому здоровью и исследованиям, в том числе статистик, входили в состав комиссии по мониторингу данных и безопасности, которая следовала плану мониторинга данных и безопасности.В соответствии с этим планом участники проанализировали уровень смертности и 45-дневный показатель повторных встреч с диагнозом самоповреждения через 3 месяца после 6-месячного исследования, когда общий размер выборки составлял 303 человека, и рекомендовали продолжить исследование. как запланировано.

    Это исследование было направлено на выявление 15% абсолютного снижения числа госпитализаций в группе обычного ухода, предполагающей, что частота госпитализаций составляет 50% (внутренний исторический показатель). Чтобы обнаружить это снижение с мощностью 85%, общий размер выборки 414 (α =.05) с использованием критерия независимости χ 2 . Чтобы учесть возможную корреляцию между пациентами, наблюдаемыми в ED в тот же день, мы увеличили размер выборки на 10%, предполагая, что среднее количество подходящих пациентов на ED в день равно 2, с коэффициентом внутриклассовой корреляции 0,1 (эффект дизайна = 1 + [2 — 1] × коэффициент внутриклассовой корреляции). Таким образом, целевой размер выборки составил 456. Мощность рассчитывалась с использованием PASS версии 15. 16

    В этом рандомизированном клиническом исследовании единицей рандомизации был запланированный день, в который было доступно навигационное вмешательство пациента.Пациенты набирались в обе группы исследования с понедельника по пятницу с 7 до 19 часов. Право на участие было основано на отметке времени консультации телепсихиатра. Все подходящие пациенты во всех участвующих отделениях неотложной помощи были включены в группу, назначенную на этот день. Блочная рандомизация использовалась для распределения дней для вмешательства или обычного ухода с использованием SAS Enterprise Guide версии 7.1 для Windows на платформе 9.4.1. 17 В течение каждого периода в 10 рабочих дней оставалось 5 дней вмешательства и 5 дней обычного ухода.Статистик исследования составил список рандомизации и указал дни, в которые вмешательство было доступно координатору программы поведенческого здоровья. Координатор предупредил телепсихиатров, что программа доступна в дни вмешательства. Один день вмешательства пришелся на выходной, когда программа BH-VPN была недоступна. Было 69 дней вмешательства и 71 день обычного ухода.

    Во всех анализах использовался подход «намерение лечить».Пациенты, соответствующие критериям включения, оценивались как поступившие или выписанные из отделения неотложной помощи. Распределение исходных характеристик и исходов безопасности сравнивали между группами вмешательства и обычной помощи с использованием критерия χ 2 для категориальных переменных и теста t для непрерывных переменных. Первичный результат — переход от обращения к неотложной помощи в госпитализацию (да или нет) — был проанализирован с использованием обобщенной линейной смешанной модели с функцией логарифмической связи.Модели включали случайный эффект для дня, вложенного в ED, чтобы скорректировать корреляцию между пациентами, наблюдаемыми в один и тот же день в одном и том же ED. Исследовательская группа и представившая ЭД рассматривались в модели как фиксированные эффекты. Результаты для групповых сравнений были представлены с отношениями шансов и 95% доверительным интервалом. Тот же подход был использован для анализа использования медицинских услуг в течение 30 и 45 дней после выписки. Остальные вторичные исходы сравнивали между исследуемыми группами с помощью критерия χ 2 . Все значения P были получены из двусторонних тестов, и результаты были признаны статистически значимыми при P <.05; данные были проанализированы с использованием SAS Enterprise Guide, версия 7.1 (SAS Institute Inc).

    Характеристика населения

    Демографические характеристики были схожими между группами вмешательства (n = 323) и обычной помощи (n = 314) (таблица 1). Средний возраст населения составил 39 лет.7 (16,6) лет, 358 (56,2%) были мужчинами, а 239 (37,5%) платили самостоятельно. Ни один из пациентов не был направлен в мобильное кризисное отделение, и 911 не требовалось для проверки здоровья участников группы вмешательства, поскольку ни один из пациентов не проявлял активных суицидальных наклонностей во время любого телефонного звонка. Четыре пациента, получавших обычную помощь, умерли в течение 45 дней после телепсихиатрической консультации, в то время как ни один из пациентов в группе вмешательства не умер. Смерть произошла за пределами больничной системы, и причины неизвестны.

    Прием и использование медицинских услуг

    Частота госпитализаций составила 55,1% (178 из 323) в дни вмешательства по сравнению с 63,1% (198 из 314) в дни обычного ухода (отношение шансов 0,74; 95% ДИ 0,54–1,02; P = 0,06) (Таблица 2). В обобщенной линейной смешанной модели срок случайного эффекта дня, вложенного в ED, не был статистически значимым; поэтому окончательная модель включала только фиксированные эффекты исследуемой группы и ED.

    45-дневные обращения за медицинской помощью по всем причинам (стационарное лечение, наблюдение и реанимация) в течение 45 дней составили 34,7% (112 из 323) в группе вмешательства по сравнению с 28,3% (89 из 314) в группе обычного лечения (отношение шансов , 1,35; 95% ДИ, 0,96-1,90; P = 0,08) (Таблица 2). Частота госпитализаций через 45 дней после выписки и госпитализаций была численно, но не статистически значимо выше в группе вмешательства (госпитализация, 5,3% [17 из 323] против 4,1% [13 из 314]; P =.50; Поступление в отделение неотложной помощи, 29,7% [96 из 323] против 25,2% [79 из 314]; P = 0,20), и частота госпитализаций была аналогичной (5,9% [19 из 323] против 6,1% [19 из 314]; P = 0,93). Процент пациентов, у которых в течение 45 дней после выписки из больницы возникла телепсихиатрическая консультация, составлял 16,4% (53 из 323) в группе вмешательства и 15,6% (49 из 314) в группе обычного лечения (отношение шансов 1,07; 95%). CI, 0,70–1,64; P = 0,76). Значительно меньше пациентов в группе вмешательства имели последующие встречи с диагнозом самоповреждения в течение 45 дней по сравнению с пациентами в группе обычного лечения (36.8% [119 из 323] против 45,5% [143 из 314]; P = 0,03).

    Насколько нам известно, это первое рандомизированное клиническое испытание, в котором оценивается, может ли доступность виртуальной программы поведенческого здоровья снизить количество госпитализаций пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи с кризисом поведенческого здоровья. Благодаря доступности программы количество госпитализаций сократилось на 8%. Хотя этот результат не был статистически значимым ( P =.06) в скорректированной модели отношение шансов 0,74, наряду с сокращением случаев членовредительства в течение 45 дней, предполагает возможность положительных результатов для пациентов и должно определять направления будущих исследований. Наше исследование показало разницу в 15%, поэтому вполне возможно, что потребуется более крупное исследование для достижения статистической значимости меньшего, но все же клинически значимого эффекта. Например, если бы сокращение количества госпитализаций на 8% было воспроизведено во всей системе здравоохранения на местном или даже национальном уровне, это помогло бы уменьшить переполненность отделений неотложной помощи и привело бы к увеличению последующих возможностей в стационарных психиатрических учреждениях.

    Учитывая потенциальный риск для пациентов, связанный с кризисом психического здоровья, важно, чтобы вмешательства, нацеленные на эту область, тщательно оценивались не только с точки зрения эффективности, но и с точки зрения непредвиденных последствий. По этой причине мы включили вторичные исходы рецидивизма и вреда для обеих групп с данными и контролем Совета по мониторингу безопасности. По сравнению с пациентами из группы обычного ухода, пациенты из группы вмешательства имели на 8,7% меньше повторных встреч в течение 45 дней для постановки диагноза самоповреждения ( P =.03). В группе вмешательства также был более высокий показатель обращения за медицинской помощью по всем причинам после выписки в течение 45 дней. Хотя этот результат не был статистически значимым, результаты оказались противоположными, чем ожидалось. Одно из возможных объяснений состоит в том, что пациенты в группе вмешательства были лучше связаны с ресурсами, которые побудили их явиться в больницу, прежде чем они достигли точки самоповреждения.

    Исследование имеет несколько ограничений.Во-первых, исследование было направлено на снижение количества госпитализаций на 15%, но мы увидели сокращение на 8%. Учитывая, что снижение на 8% по-прежнему будет клинически значимым, будущие исследования должны быть подтверждены, чтобы выявить эту более консервативную оценку снижения. Во-вторых, использование анализа намерения лечить позволило нам выявить общий эффект на группу риска и ограничить систематические ошибки; однако, следствием этого стал переход к обычному уходу за пациентами с нейрокогнитивными нарушениями, к которым не обращались по программе BH-VPN.Результаты кроссоверов, вероятно, ослабили эффект вмешательства. В-третьих, лечащие врачи и навигаторы не могли быть слепыми к вмешательству, но поскольку схема рандомизации позволяла BH-VPN быть доступной только в определенные дни без возможности индивидуального манипулирования предложением, предвзятость и контаминация должны быть ограничены. Несмотря на то, что исследование проводилось в нескольких центрах (6 городских ED), условия были в пределах одной системы здравоохранения, что ограничивало возможность обобщения. Более глубокое понимание эффективности компонентов вмешательства и результатов, сообщаемых пациентами, ограничено, поскольку мы полагались только на существующие данные, которые были легко извлечены из электронных медицинских карт.Дополнительный контекст будет получен посредством постоянного качественного исследования специалистов здравоохранения, клиницистов и пациентов, которые участвовали в программе BH-VPN.

    Хотя первичный результат сокращения числа госпитализаций не был статистически значимым, результаты предполагают возможность значимых клинических изменений в области с высокими показателями госпитализации. Включение виртуальной навигации для пациентов в систему оказания неотложной психиатрической помощи должно стать приоритетной областью будущих исследований.

    Принято к публикации: 2 декабря 2019 г.

    Опубликовано: 29 января 2020 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.19954

    Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями CC -По лицензии. © 2020 Roberge J et al. Открытая сеть JAMA .

    Автор для корреспонденции: Джейсон Роберж, доктор философии, магистр здравоохранения, Центр исследования и оценки результатов, Atrium Health, 1540 Garden Terrace, Ste 410, Charlotte, NC 28203 ([email protected]).

    Вклад авторов: Д-р Роберж и г-н Хетерингтон имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

    Концепция и дизайн: Роберж, МакВильямс, Чжао, Дзаццаро, Хардин, Барретт, Кастро, Бальфур, Крулл, Спаркс.

    Сбор, анализ или интерпретация данных: Роберж, МакВильямс, Чжао, Андерсон, Хетерингтон, Заццаро, Кастро, Бальфур, Рахал, Спаркс.

    Составление рукописи: Роберж, МакВильямс, Андерсон, Барретт.

    Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

    Статистический анализ: Чжао, Андерсон.

    Получено финансирование: McWilliams.

    Административная, техническая или материальная поддержка: Роберж, МакВильямс, Хетерингтон, Заззаро, Хардин, Барретт, Кастро, Рахал, Крулл, Спаркс.

    Наблюдение: МакВильямс, Чжао, Барретт, Рэйчал, Спаркс.

    Раскрытие информации о конфликте интересов: Доктор МакВильямс сообщил, что является соучредителем iEnroll LLC. О других раскрытиях информации не сообщалось.

    Финансирование / поддержка: Оценка программы «Психологическое здоровье — виртуальная навигация для пациентов» была поддержана внутренним финансированием через Управление клинических и трансляционных исследований в Atrium Health.

    Роль спонсора / спонсора: Источник финансирования не участвовал в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

    Встреча Презентация: Эта программа и ее реализация были представлены на Ежегодной конференции и выставке Американской ассоциации телемедицины; 1 мая 2018 г .; Чикаго, Иллинойс.

    Заявление об обмене данными: См. Приложение 2.

    Дополнительные взносы: Кимберли Берд, LCSW, в качестве виртуального навигатора пациентов по поведенческому здоровью, предоставляла индивидуальный уход пациентам Atrium Health. Компенсацию ей выплачивали в виде зарплаты от Atrium Health.

    2.

    Кормовой М, Фава М, Виленс Т. Розенбаум J. Неотложная психиатрия. В: Общая клиническая психиатрия Массачусетской больницы общего профиля . 2-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Эльзевир; 2016: 937-949.

    3 Саурман E, Кирби SE, Лайл D. Больше не «летать вслепую»: как доступ изменил неотложную психиатрическую помощь в сельских и отдаленных отделениях неотложной помощи, качественное исследование. BMC Health Serv Res . 2015; 15: 156. DOI: 10.1186 / s12913-015-0839-7PubMedGoogle ScholarCrossref 6. Гамильтон JE, Десаи PV, гудок NR, и другие. Факторы, связанные с вероятностью госпитализации после посещения отделения неотложной помощи по поводу нарушений психического здоровья. Acad Emerg Med . 2016; 23 (11): 1257-1266. DOI: 10.1111 / acem.13044PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Kuszmar TJ, Белл L, Шольц DM. Детокс в отделении неотложной помощи: принять срочные меры. ЯАПА . 2000; 13 (6): 43-44, 47-48, 52-54.PubMedGoogle Scholar11.Reuland Д.С., Бреннер AT, Хоффман Р, и другие. Эффект комбинированной помощи пациенту в принятии решения и навигации пациента по сравнению с обычным уходом при скрининге колоректального рака в уязвимой популяции пациентов: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Intern Med . 2017; 177 (7): 967-974. DOI: 10.1001 / jamainternmed.2017.1294PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Келли E, Фульгинити А, Пахва Р., Таллен L, Дуань L, Brekke JS.Пилотный тест вмешательства сверстников-навигаторов для улучшения здоровья людей с серьезными психическими заболеваниями. Общественное психическое здоровье J . 2014; 50 (4): 435-446. DOI: 10.1007 / s10597-013-9616-4PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Posner K, коричневый GK, Стэнли B, и другие. Колумбийская шкала оценки степени серьезности самоубийств: первоначальная достоверность и результаты внутренней согласованности трех исследований с участием подростков и взрослых. Am J Psychiatry . 2011; 168 (12): 1266-1277.doi: 10.1176 / appi.ajp.2011.10111704PubMedGoogle ScholarCrossref 16.

    PASS 15 [компьютерная программа]. Kaysville, UT: Программное обеспечение для анализа мощности и размера выборки; 2017.

    17.

    SAS Enterprise Guide, версия 7.1 для Windows на платформе 9.4.1 [компьютерная программа]. Кэри, Северная Каролина: SAS Institute Inc; 2013.

    г. Путеводитель Честертона по реальности

    Как и на бесчисленное множество других, я на протяжении многих лет находился под сильным влиянием сочинений Г.К. Честертон (1874-1936). Я обнаружил его, когда был молодым протестантом-евангелистом, обеспокоенным осознанием того, что я упустил кое-что, когда дело дошло до христианства.И я впервые начал «понимать его», когда прочитал Православие (1908) и узнал в его описании парадокса и ортодоксии мыслителя со сверхъестественным чувством реальности, то есть того, что на самом деле — это .

    Хотя Честертона помнят за его веселую и веселую личность, в молодости, не имевшей сильных религиозных связей, он увлекся оккультизмом и вместе со своим братом Сесилом экспериментировал с досками для спиритических сеансов. По словам литературного критика Саймона Лейса, Честертон

    испытал ужасающую конфронтацию со злом — злом не как внешней угрозой, а как присутствие в разуме, духовной реальности, порожденной изнутри него самого.В тот момент у него была внутренняя интуиция, которую он должен был исследовать всю свою жизнь, и, наконец, к концу своей карьеры он подведет итоги в своей мастерской книге о Фоме Аквинском: христианство перевернуло старое платоновское убеждение, что материя — это зло. а нематериальные духи хороши. На самом деле, верно и обратное: сотворив мир: сотворив мир, Бог посмотрел на все и увидел, что все они хороши.

    Честертон кое-что знал о безумии; Он был на краю пропасти и смотрел глубоко в темноту.Но вместо того, чтобы поддаться, он появился с ясностью и уверенностью в видении, которое, несомненно, было благодатью. В своей замечательной книге о святом Фоме Аквинском, написанной в 1933 году, всего за три года до своей смерти, Честертон написал:

    Нет плохих вещей, есть только плохое использование вещей. Если хотите, плохих вещей нет, есть только плохие мысли; и особенно плохие намерения. . . . Но можно иметь плохие намерения в отношении хороших вещей; и хорошие вещи, такие как мир и плоть, были искажены плохим намерением, называемым дьяволом.Но он не может сделать все плохо; они остаются такими же, как в первый день творения. Только работа небес была материальной; создание материального мира. Работа ада полностью духовна.

    Честертон серьезно относился к реальности — а это означало, что он серьезно относился к добру и злу. Он осознал духовную битву, которая бушует вокруг и внутри нас, и то, как каждый из нас должен выбирать между добром и злом, светом и тьмой, любовью и отчаянием. Он был одним из первых и откровенных критиков евгеники, которая стала популярной в Англии и Америке в начале 1900-х годов, а также Адольфа Гитлера и национал-социализма в Германии.Это было не из-за какой-то идеологической позиции с его стороны, а из-за его метафизической проницательности и антропологической чувствительности. Он осудил «этот новый и неприкрытый национализм, [который] пришел ко многим современным людям в качестве замены их мертвой религии».

    У Честертона был замечательный нюх для унюхивания тирании , потому что он так хорошо понимал человеческую природу. Поэтому неудивительно, что он считал — он знал! — что великая ложь современной эпохи состоит в отрицании истины о сексе и браке.В своей книге Св. Франциска Ассизского (1923) Честертон заметил, что секс

    нельзя признать простым равенством элементарных эмоций или переживаний, таких как еда и сон. В тот момент, когда секс перестает быть слугой, он становится тираном. По какой-то причине в человеческой природе есть что-то опасное и несоразмерное; и это действительно требует особого очищения и посвящения. Современные разговоры о том, что секс свободен, как и любое другое чувство, о том, что тело прекрасно, как любое дерево или цветок, — это либо описание Эдемского сада, либо часть совершенно плохой психологии, от которой мир устал две тысячи лет назад. (курсив мой).

    Одно из самых ранних эссе Честертона, «Защита поспешных обетов», содержит удивительно прозорливый отрывок о тех, кто бойко говорил о «свободной любви» и высмеивал необходимость брачных клятв:

    Бунт против обетов дошел до наших дней даже до уровня восстания против типичного обета брака. Очень забавно слушать по этому поводу противников брака. Похоже, они воображают, что идеал постоянства — это ярмо, таинственным образом наложенное на человечество дьяволом, а не ярмо, которое все влюбленные постоянно навязывают себе.Они изобрели фразу, которая представляет собой черно-белое противоречие в двух словах — «свободная любовь» — как если бы любовник когда-либо был или когда-либо мог быть свободным. Природа любви связывает сама себя, и институт брака просто делает комплимент среднему мужчине, поверив ему на слово.

    Природа любви связывать себя .

    Разве это не во многих смыслах краткое изложение истории спасения, заветов и самой жизни, учения, страстей и Воскресения Самого Христа? Честертон увидел, что существуют два варианта: любовь, отданная свободно и полностью, ведущая к жизни, или любовь, отданная «бесплатно» и без обязательств, ведущая к смерти:

    Таким образом, в любви свободолюбивые говорят: «Давайте иметь великолепие, предлагая себя, не рискуя отдать себя; посмотрим, нельзя ли совершить самоубийство неограниченное количество раз.”

    Итак, почти столетие назад, в колонке 1926 года, Честертон утверждал, что «следующей великой ересью будет просто нападение на мораль; и особенно о сексуальной морали ». И корни этой ереси, сказал он,

    столь же глубоки, как сама природа, чей цветок — похоть плоти, похоть ока и гордыня жизни. Я говорю, что человек, который этого не видит, не видит знамений времени; не может видеть даже небесных знаков на улице, которые представляют собой новый вид знаков на небе.Безумие завтрашнего дня не в Москве, а на Манхэттене…

    Современный мир во многих отношениях не только ругал небеса, но и стремился создать рай на земле с помощью безделушек, удобств и изощренных отвлечений. Нам говорят, что мы можем воплотить в жизнь нашу собственную реальность, что мы должны следовать своим страстям, что мы поднимемся к вершинам материального прогресса.

    Итак, с одной стороны, мы постоянно сталкиваемся с грубым материализмом и сражаемся с ним; с другой стороны, мы встречаем неудовлетворенных искателей, которые знают, что в жизни должно быть нечто большее, но отказываются верить, что истина действительно может быть познана или что догмы могут дать ответы.Как писал Честертон в книге Heretics (1905) романиста Джорджа Мура, покинувшего католическую церковь: его «настоящая ссора с жизнью состоит в том, что мечтатель не может воплотить ее в жизнь. Его беспокоит не догма реальности потустороннего мира, а догма реальности этого мира ».

    Честертон — хороший проводник в реальность — для тех, у кого есть любовь и смелость для таких вещей.

    UPL 43082 | Американский музей авиации в Великобритании

    2-й лейтенантАрнольд Фрид, штурман B17 (42-107-198) с экипажем Барри, 388thBG, 562BS, 1944. Совершил 33 вылета. Выжила Полтава.
    Экипаж: Роберт А. Барри (пилот), К.Л. Крайдер (второй пилот), А. Фрид (штурман), W.H. Менгер (бомбардир), Г. Хойт (радиооператор), В.А.Толес (инженер), Р.Л. Баргер (шаровая турель), Х.В. Купер (правая поясница), Х.Г. Хэмптон (левая поясница), С. Пол (хвостовой стрелок).

    Подключения

    шт.

    • 388-я бомбардировочная группа

      Группа
      388-я бомбардировочная группа выполняла стратегические бомбардировки из Кнеттишалла, Саффолк, с июня 1943 года до конца войны.Однако в это время в Ферсфилд, Норфолк, были отправлены отряды для выполнения миссий Афродиты. В этих миссиях Афродиты ветеран …

    • 562-я бомбардировочная эскадрилья

      Эскадрилья

    человек

    • Освобожденный

      Военные | Старший лейтенант | Навигатор

    • Арнольд Фрид

      Военные | Младший лейтенант | Навигатор

    Самолет

    • 42-107198

      Б-17 Летающая крепость
      доставлено Талса 20/3/44; Kearney 31/3/44; Dow Fd 6/4/44; запланировано 303BG, назначено 562BS / 388BG [T] Knettishall 8/4/44; уничтожен вражеской авиацией под Полтавой лейтенантом Барри 21.06.44; Утилизировано 07.02.44.

    Миссии

    • 428

      21 июня 1944 г.
      Руланд, Германия — цель к югу от Берлина, подвергшаяся бомбардировке 114 крепостей с эскортом из 70 «Мустангов», взорвалась, как планировалось, но не раньше, чем немцы уничтожили 43 B-17 и повредили 26.Приземлился в России.

    Филиалы

    .